雷珠单抗联合激光治疗视网膜分支静脉阻塞所致黄斑水肿临床疗效分析

段 娜，陈梦平

(1.惠州市第三人民医院眼科，广东惠州516002；2.郑州市第二人民医院眼科，河南郑州450015)

视网膜黄斑分支静脉阻塞(macular branch retinal vein occlusion，MBRVO)是常见的眼底疾病，虽然病变范围小，但是邻近黄斑中心凹容易导致患者出现视物模糊和变形，严重危害患者的视力。黄斑水肿则是造成患者视力下降的主要原因，长时间黄斑水肿导致视细胞凋亡，继而出现永久性视力丧失，因此，及早消除黄斑水肿是治疗的关键[1]。以往临床上治疗黄斑水肿主要以视网膜激光治疗为主，但是治疗效果不理想，患者视力未显著提高[2]，本文旨在探讨分析雷珠单抗联合激光治疗视网膜分支静脉阻塞所致黄斑水肿临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象选取2015年7月至2018年1月惠州市第三人民医院眼科治疗的84例视网膜分支静脉阻塞所致黄斑水肿患者，纳入标准：OCT检查确诊为视网膜分支静脉阻塞所致黄斑水肿，病程在3个月以内，既往无眼底激光或者眼部手术史。排除标准：合并严重高血压、糖尿病，肝肾功能异常，精神障碍，凝血功能障碍及免疫系统疾病患者，且所有患者均为单眼发病。随机数字表法两组各42例(42眼)，其中观察组男25例，女17例，年龄41～68岁，平均年龄(55.01±5.22)岁，左眼29例，右眼13例，对照组患者男22例，女20例，年龄40～67岁，平均年龄(55.23±5.18)岁，左眼25例，右眼17例。两组患者基本情况无差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 治疗方法

对照组：仅给予激光治疗，术前5min盐酸丙美卡因滴眼液(爱尔凯因)[生产厂家：s.a. Alcon-Couvreurn.v.(比利时爱尔康)，批准文号：H20090082，规格：15 mL]进行表面麻醉，置入全视网膜接触镜，设备：美国Iridex公司532 nm激光机，设定参数：功率为90～120 mW，光斑50～100 μm，曝光时间0.1～0.2 S，光斑为I级，间距为1个光斑间距，在距离黄斑中心凹500 μm外进行点射状、格栅状光凝[3]；观察组：在对照组治疗的基础上给予玻璃体腔注射雷珠单抗(生产厂家：瑞士Novartis Pharma Stein AG，批准文号：注册证号S20170003，规格：10 mg/ml)治疗，注射前酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，眼睑皮肤消毒，结膜囊消毒采用5%聚维酮碘，生理盐水充分冲洗结膜囊，沿颞上方距离角膜缘后4.0 mm(有晶体眼)和3.5 mm(无晶体眼或人工晶体眼)处垂直进针，向玻璃体腔缓慢注射0.05 ml雷珠单抗，注射后按压针孔，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏(上产厂家：ALCON CUSI s.a.，批准文号：注册证号ALCON CUSI s.a.规格：3.5 g)，无菌纱布覆盖。每月复查，若视力下降或者黄斑水肿复发则再次注射雷珠单抗[4]。

1.3 观察指标

1)患者治疗后水肿完全被吸收，临床症状显著改善，新生血管萎缩；有效：患者治疗后水肿症状有所改善，无效：患者治疗后症状改善，甚至进一步加重，总有效率=显效率+有效率[5]。

2)LogMAR标准对数视力表检查患者最佳矫正视力，在统计分析时采用国际公认的最小分辨角对数(LogMAR)视力[6]。

3)CMT 黄斑中心凹视网膜厚度(central macular thickness，CMT)，设备：德国Carl Zeiss 公司Cirrus HD-OCT检测仪，采用OCT视网膜厚度分析仪和地形图记录[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效比较

观察组临床疗效总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前、治疗后6个月BCVA、CMT值比较

治疗前两组患者BCVA、CMT值差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后6个月两组患者logMAR BCVA、CMT值均显著下降，且治疗后6个月观察组患者BCVA、CMT值下降更显著，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者治疗前、治疗后6个月BCVA、CMT值比较

注：*表示与治疗前比较，P<0.05

2.3 两组患者并发症比较

观察组并发症发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

视网膜分支静脉阻塞所致黄斑水肿可导致黄斑细胞功能出现紊乱，随着疾病发展而造成不可逆的视网膜感受器细胞损害，使得患者视力严重下降，因此恢复视力的关键是促进视网膜缺氧、缺血状态改善及黄斑水肿的消退[7]。视网膜分支静脉阻塞所致黄斑水肿的病因是分支静脉阻塞后对血液回流造成影响，静脉内压力不断增高，从而造成视网膜缺血、缺氧，视网膜中的VEGF表达增加提高视网膜血管通透性，大量渗液积存于视网膜下，形成黄斑水肿[8]。

目前临床上治疗视网膜分支静脉阻塞所致黄斑水肿的主要治疗方法是激光治疗，其基本原理是通过光凝后病变区的视网膜组织耗氧量降低，毛细血管无灌注区的缺血、缺氧状态显著改善，视网膜屏障稳定，将渗漏的血管封闭，视网膜血管渗漏症状减轻，起到治疗黄斑水肿的目的[9]，但是临床研究显示：仅采用激光治疗视网膜分支静脉阻塞所致黄斑水肿效果欠佳，早期病变区有水肿对激光斑的反应性差，但是病变区接近黄斑中心凹，若功率加大则损伤加大。因此，黄斑中心凹厚度、视力不能及早恢复，同时延误最佳恢复期。

大量临床研究显示视网膜分支静脉阻塞所致黄斑水肿发生、发展与机体炎症因子-血管内皮生长因子(VEGF)水平密切相关，因而抗VEGF药物在视网膜分支静脉阻塞所致黄斑水肿的治疗过程中扮演着重要角色，其作用机制为降低血管通透性、抵抗新生血管生成、加快吸收视网膜内渗液，降低黄斑水肿的程度[10]，本研究显示：雷珠单抗联合激光治疗的患者临床疗效显著提高，BCVA、CMT值下降更显著，且并发症发生率显著降低，仅为2.68%，差异具有统计学意义(P<0.05)。雷珠单抗为血管生成抑制剂与血管内皮生长因子A结合可促进血管内皮增殖，抑制新血管生成，血管的通透性降低，视网膜渗液释放减少，吸收增多，减轻黄斑水肿[11]。因此，笔者认为：雷珠单抗联合激光治疗视网膜分支静脉阻塞所致黄斑水肿疗效显著，减小了黄斑中心凹厚度，促进患者视力恢复。

在临床实践应用中笔者发现雷珠单抗注射后疗效维持在5周左右，时间较短，建议治疗视网膜分支静脉阻塞所致黄斑水肿时可先注射雷珠单抗，观察黄斑水肿消失后再进行激光治疗，一方面可以降低激光的能量，减小对视网膜的损伤，另一方面可以降低复发率，减少玻璃腔注射雷珠单抗的次数。

综上所述，雷珠单抗联合激光治疗视网膜分支静脉阻塞所致黄斑水肿疗效显著，减小了黄斑中心凹厚度，促进患者视力恢复，值得临床上推广。