膝关节镜辅助在膝关节周围骨折微创治疗中的应用

李毓军

（陇西县中西医结合医院，甘肃陇西 748100）

膝关节周围骨折是临床常见的一种关节内骨折，如果治疗不当，就可能引发关节不稳、关节僵硬、创伤性关节炎等不良后果，对膝关节功能和患者的生活质量造成严重的影响[1]。传统切开复位手术存在着创伤大、出血多、术后关节粘连、瘢痕挛缩、术中容易漏诊等缺点。2013年8月—2018年10月期间笔者对50例膝关节周围骨折患者分别实施传统手术切开膝关节探查后进行内固定、膝关节镜辅助下微创手术治疗，一方面可以使骨折解剖复位，让下肢力线和关节面得以重建，另一方面可对膝关节腔内合并损伤进行有效处理，取得了令人满意的效果。现详细报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择该院收治的50例膝关节周围骨折患者，均为闭合性骨折，骨折时间未超过3周。致伤原因：高处跌落17例、车祸19例、自行摔伤10例、其他4例。合并半月板损伤6例、内侧副韧带损伤2例、前后叉韧带下支点撕脱骨折3例，后交叉韧带断裂1例（由于16岁骨骺未愈合，未行重建，待二期骨骺愈合后行重建手术）。根据治疗方法的不同把患者分为对照组和研究组，均为25例。对照组男16例，女9例；年龄16～63岁，平均年龄（43.27±4.05）岁。 研究组男 15例，女10 例；年龄 17～64 岁，平均年龄（43.30±4.07）岁。 两组患者的性别、年龄等基础资料呈均衡分布，差异无统计学意义（P＞0.05），具有对比研究的价值。

1.2 术前准备

入院后详细询问受伤过程，并对患者做体格检查，判断肢体神经和血管是否损伤，用支具固定患肢并且抬高，待到肿胀减轻后（一般为伤后5～10 d）再行手术治疗。术前拍X线片、CT三维重建、MRI检查，以便进一步了解骨折块数量、大小、移位、塌陷程度等，初步判断关节内损伤情况，在此基础上确定手术入路、复位和内固定方案。

1.3 手术方法

采用腰麻或连续硬膜外麻醉，使用驱血带驱血后常规用大腿止血带，压力为45～50 Kpa，首次使用时间为90 min以下，如有必要需放松15 min后再继续使用。

1.3.1 对照组 采用传统切开关节囊探查后行膝关节周围骨折内固定手术。对于关节内半月板或韧带损伤，进行传统手术修补。对于胫骨平台骨折，在复位后如果骨折块塌陷并不明显，往往不需要植骨；骨折块塌陷明显者，需要取髂骨植骨。然后使用钢板或螺钉固定。

1.3.2 研究组 选择膝关节镜标准切口，进行膝关节腔探查。为确保术野清晰，冲洗灌注系统应保持良好状态，而且压力不可过大，以免灌注液经过破裂关节囊和骨折处，渗入小腿筋膜间隔，产生不良影响。在镜下探查时，仔细观察骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度、塌陷深度、塌陷软骨块位置等，并且了解半月板、前后交叉韧带是否存在损伤。在此基础上对关节腔内进行相应的处理，如取出血凝块、骨或软骨的碎片，部分切除半月板等。有时候胫骨平台骨折，被半月板覆盖，就需用探钩牵开半月板，或者修整、切除半月板之后，再仔细观察。综合术前检查结果、术中关节镜观察情况，就可以确定骨折复位和固定方式了。（1）对于胫骨平台骨折，在复位后，骨折块塌陷明显者需取髂骨植骨，若骨折块塌陷并不明显往往不需植骨；对于内侧副韧带完全断裂行Ⅰ期带线锚钉修复；对于交叉韧带撕脱性骨折行Ⅰ期复位内固定。（2）对于移位骨折，可在牵引作用下，借助推挤骨折块与关节屈曲的磨合，初步复位骨折块。如果关节平面仍然不够平整，可以使用探钩或钝性骨膜剥离器进行翘拨复位，在关节镜下确认复位好后，钻入数枚1.0 mm克什针，用来暂时固定骨折块。然后采用C形臂X线机正侧位透视，进一步确认骨折块解剖复位，顺着克什针旋入空心松质骨拉力螺钉，或者用小切口钛板固定。骨折块加压要恰当，既不致发生骨折块碎裂，又要确保关节面平整。镜下监视螺钉的位置，不能侵犯到关节面，更加不可以进入关节腔，如果骨骺没有闭合，螺钉就不能通过骨骺，以免骨骺早闭。（3）对于合并交叉韧带损伤，如果交叉韧带完全断裂，骨隧道经过骨折区可能导致界面螺钉固定不稳，就应在骨骺或骨折愈合后行Ⅱ期韧带重建。如果交叉韧带挫伤而不是完全断裂，可不予处理。（4）对于合并半月板损伤，可Ⅰ期行半月板部分切除或缝合术。（5）再次使用C形臂X线机进行透视，确认骨折复位后位置正确，固定良好。（6）在缝合切口后常规给予玻璃酸钠20 mg关节腔内注射[2]。

1.4 术后处理

（1）对绷带适度加压，并且冷敷患膝48 h，以便减轻疼痛和止血。

（2）术后抬高患肢，而且尽可能早地直腿抬高。术后就练习股四头肌静力收缩，这一方面有利于患肢消肿，另一方面防范股四头肌萎缩。为避免下肢血栓形成，可使用气压治疗。出院时根据患者情况选用支具或石膏托进行固定，时间在3周以内。

（3）坚持“早锻炼、晚负重”的原则，结合术中固定情况、镜下观察的活动度等进行膝关节屈曲锻炼，一般来说，术后3～5d就可开始主动屈伸患膝。在下床扶拐行走时，需要用支具固定患肢。根据骨折损伤程度和恢复情况，术后2～3个月开始可逐渐参加负重锻炼。

2 结果

对全部50例患者随访6～14个月，然后对骨折部位行X线片平片检查，结果表明，骨折均骨性愈合，愈合时间3～4个月，关节面平整。经测量下肢力线正常，膝关节功能主动活动时伸 0°、屈 90°～120°，被动活动时伸 0°～5°、屈 100°～135°。 采用 Lysholm 评分表评估膝关节功能，按照评分分为优、良、差三档，对照组的优良率为 68%（17/25），研究组为 92%（23/25），显著高于对照组，差异无统计学意义（χ2=4.500，P=0.034）。 在整个随访期间，患者均无组织感染、下肢血栓、皮肤坏死、骨筋膜间隔综合征等严重的早期并发症，也未出现膝关节内翻、外翻畸形以及创伤性膝关节炎。

3 讨论

膝关节周围损伤大多是直接暴力所致，常波及膝关节面，并且伴有韧带、半月板损伤。随着现代骨科的发展，膝关节镜已成为最成熟的关节镜技术之一，对于膝关节周围骨折，尤其是在处理胫骨髁间棘撕脱性骨折、胫骨平台骨折方面，关节镜辅助复位内固定（ARIF）显示出其特有的优势。近年来，治疗膝关节周围骨折的方法不断创新，从传统的坚强内固定发展到生物学固定，不但注意治疗骨折，而且注重保护和治疗关节韧带、半月板等组织。目前，有限切开、生物学固定、直接或间接复位是治疗膝关节周围骨折的新方向，包含关节镜辅助手术、联合使用外固定和内固定器、应用环状和组合式外固定器、经皮螺钉和接骨板微创固定、临时跨越式外固定支架固定，或者采用上述方法进行分期治疗。需要注意的是，不同类型的骨折具有相应的病理解剖特点，而每一种治疗方法自有其优点和一定的局限性，因此，在制定治疗方案的时候必须充分考虑到治疗方式的针对性、合理性和可行性。

Ohdera等[3]对比了9例开放手术与19例关节镜手术的治疗效果，发现手术时间和治疗效果差异无统计学意义（P＞0.05），但在采用关节镜手术方式时，患者可以更早恢复关节功能，而且明显提高了骨折解剖复位的比例。该研究得出了类似的结论，研究组患者的膝关节功能优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，对于膝关节周围骨折患者，关节镜技术是一种有效的辅助治疗手段，加上微创技术和钢板、螺钉固定，膝关节周围骨折患者的愈合情况较好，且术后并发症更少。

关节镜辅助下有限切口结合内固定为主的微创治疗有着很多独特的优点：（1）可提供良好的关节囊视野，有利于手术医师仔细观察关节内各结构的损伤，从而制定针对性治疗方案；（2）可大致保证骨折的复位，也可使用探针等器械协助骨片复位；（3）便于清除脱落的骨片、软骨片、半月板碎片，也可反复冲洗，清除凝血块、纤维素渗出物等；（4）便于直接观察固定螺钉有没有进入到关节腔内，并且准确把握螺钉的进针方向、拧入的松紧程度；（5）并发症少；（6）有利于同时处理关节腔内其他损伤病变；（7）无须剥离或少剥离骨膜，整个手术创伤小，对于骨折段血供的影响较小；（8）基本上不暴露关节腔，感染机会较小，利于术后恢复膝关节功能[4]。

当然，关节镜手术也存在着一些局限性，例如：（1）无法显示骨干处骨折情况；（2）手术医师需要熟练掌握关节镜技术；（3）在借助关节镜进行探查时，如果对患肢保护不当，有可能使无移位的骨折产生分离。笔者经过长期临床实践，认为膝关节镜下微创膝关节周围骨折手术治疗的主要手术指征包括：（1）不稳定的关节内骨折；（2）骨折塌陷或者移位在5 mm以上；（3）合并关节腔内其他结构的损伤。相应的治疗原则是：尽可能稳定膝关节，恢复下肢力线，确保关节面平整，并且合理处理关节腔内其他损伤。