糖尿病足高位截肢的研究进展

孙丹，崔凤霞

（洛阳职业技术学院，河南洛阳 471000）

糖尿病是一种多系统疾病，足部就是糖尿病作用的一个复杂的靶器官，当糖尿病患者足部周围神经组织发生病变， 加上外周血管疾病引发过高的机械压力，导致足部软组织、骨关节系统受到破坏或出现畸形生长发育时，进一步引起各类足部问题，包括足部神经症状、溃疡、感染、足部关节病、骨折等，统称为糖尿病足。 糖尿病足若得不到有效治疗，病情严重到一定程度则需要对患者进行截肢。 截肢分为小截肢以及大截肢， 其中大截肢可分为低位截肢以及高位截肢，从大腿根部进行截肢称为高位截肢。 临床研究表明高位截肢患者2 年内的死亡率超过50.0%，5 年内死亡率超过80.0%， 因此医学界对糖尿病足高位截肢的危险因素研究一直没有中断过。 该文就糖尿病足高位截肢的发病机制以及治疗研究进展进行阐述。

1 发病机制

1.1 血管病变

现代医学发现糖尿病足半数由于缺血或神经缺血性病变引发，糖尿病患者外周血管病变发生率大约为10.0%，非糖尿病患者外周血管病变发生率仅2.6%左右，糖尿病患者血糖升高会增加外周血管病变的发生率， 患者血液中糖化血红蛋白指标每增加1.0%，外周血管病变发生率增加近10.0%， 特别是没有新生血管形成可能的血管病变。 当糖尿病足患者缺血症状更加严重时，会导致足部溃疡、感染、神经损伤，最终导致组织坏死，坏疽，截肢。有报道称缺血和感染的糖尿病足患者截肢率时无缺血和感染糖尿病足患者的90 倍之多， 患者合并双侧颈动脉粥样硬化狭窄概率更高，只有合并双侧颈动脉粥样硬化狭窄导致没有新生血管形成可能的血管病变是高位截肢的危险因素，而合并双侧颈动脉粥样硬化狭窄但外周血管流出道被保留的患者，可通过有效的血管成形术治疗来避免高位截肢。

1.2 痛性神经病变

溃疡是糖尿病足的一种疾病表现形式，研究发现痛性神经性溃疡占糖尿病足溃疡总数的60.0，糖尿病1 型发病率在40.0 左右， 糖尿病2 型发病率在20.0%左右。 痛性神经性溃疡患者足部会有慢性疼痛、麻木等症状，严重影响患者正常行走、睡眠，降低患者生活质量。 其次，痛性神经性溃疡会影响患者的心理状态，降低患者治疗配合度， 使糖尿病足溃疡治疗进程患者，最终病情恶化导致高位截肢，因此痛性神经病变是造成高位截肢的危险因素之一。

1.3 细菌感染

细菌感染虽然不是糖尿病足病发的主要因素，但细菌感染是病情发展恶化的一个重要影响因素。 李海燕[4]等将81 例糖尿病足感染患者作为研究对象，对患者感染部位溃疡分泌物进行研究，结果显示糖尿病足患者感染患者的病原菌感染种类中，革兰阳性菌时浅表感染，格兰阴性菌是深部感染，差异无统计学意义（P=0.009）；金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、粪肠球菌为前三位的感染菌群， 三者占比分别为24.53%、20.75%、8.49%， 患者下肢血管病变程度与感染程度呈正相关， 下肢血管病分级C、D 级患者的感染程度高于A、B 级患者，差异有统计学意义（P＜0.001）；深部感染患者的CRP（8.94±1.66）mg/L 比浅部感染（5.96±1.70）mg/L高，差异有统计学意义（P＜0.05），说明糖尿病足患者的感染程度与下肢血管病变程度以及免疫功能均有关，尤其是深部感染的临床特征较为明显，当深部感染病发程度较深时，只能采取高位截肢方式治疗，因此对于糖尿病足患者，早期要足够重视细菌感染方面的预防及治疗，避免出现高位截肢的可能。

1.4 其他因素溃疡

除上述发病机制以外，还有诸多因素能够引发糖尿病足高位截肢。 张静等在对195 例糖尿病足患者危险因素的研究中发现，单因素分析结果显示截肢组患者住院时间、高Wanger 分级、神经病变、外周血管病变、肾脏并发症、感觉阈值异常、HbA1c 值异常、踝肱指数、TC、HDL-C、栽脂蛋白A1、白蛋白以及血红蛋白均与未截肢组差异有统计学意义（P＜0.05）；多因素分析结果显示HbA1c 值、Wanger 分级是糖尿病足患者发生截肢的独立危险因素， 血红蛋白是独立保护因素，说明患者一旦确诊糖尿病足，需要有效的控制血糖，减少糖尿病足溃疡愈合所需时间，避免进一步恶化导致高位截肢。 同时张静等还指出， 糖尿病足Wanger 分级越高，患者溃疡面积、深度以及感染程度越大，截肢率也越高，WangerIV、V 级糖尿病足患者常会伴有严重的血管病变或缺血感染，造成糖尿病足患者下肢不可逆的损伤， 最终只能以高位截肢治疗，故对于糖尿病足患者， 要尽早对病情严重程度进行判别，采取有效的治疗方式控制病情，方能降低截肢率。王爱萍等研究发现糖尿病足患者的年龄、 病程长短、大趾压力降低、血液透析也是糖尿病足患者高位截肢的危险因素，糖尿病足患者年龄越大、患者时间越长会增加患者免疫改变、外周神经病变以及动脉粥样硬化的发生率以及严重程度，导致高位截肢；大趾压力不超过40mmHg 时，高位截肢的明显增加；需要血液透析的糖尿病足患者的截肢率是非需要患者的10 倍左右。

2 治疗进展

高位截肢治疗中，截肢平面的选择以及截肢长度的控制尤为重要。 代志杰等指出，糖尿病足患者足部血流灌注情况、营养状况、病变部位、创缘愈合潜力以及功能康复潜力共同决定，截肢平面过低，患者病变部位切除有残留，会导致病情反复，血管病变以及感染坏疽继续向上部蔓延，造成截肢切口不愈合、感染等问题，需要再次进行截肢；截肢平面选择过高，会导致患者术后恢复缓慢，机体应急反应严重，危及患者生命。 高位截肢属于大截肢术，伤口愈合问题是治疗过程中考虑更多的问题，伤口问题较少，但是高位截肢患者术后无法安装假肢， 对患者的生活影响较大，其次是高位截肢的5 年死亡率较高，一直是医学界无法解决的问题。

杨中华等对于糖尿病足的外科治疗研究中指出，传统的内科治疗结合各类外科治疗手段治疗糖尿病足效果较好，能够降低患者高位截肢的发生率。 血管介入治疗、血管重建手术、足部周围神经松解术、横向骨搬移术、清创手术、负压创面治疗联合植皮手术治疗、皮瓣修复移植、组织工程皮肤治疗等均是可以有效辅助治疗糖尿病足的外治疗方法，同时随着医学技术的发展， 也出现了一些新型的治疗糖尿病足的方法，如干细胞移植术、蚕食清创术、基因治疗、高压氧、臭氧治疗等，特别是管细胞移植术，能够使病变血管再生，使糖尿病足患者避免了截肢风险。

3 结语

糖尿病足患者截肢，尤其是高位截肢，对患者的生活造成严重影响，甚至危及患者生命。 在糖尿病足发病早期，要做到及时发现、足够重视、及时治疗，方能有效阻止病情恶化，避免对足部组织造成不可逆的损伤；对于手术失败、下肢严重损伤、感染坏疽必须进行截肢手术的糖尿病足患者， 在给予截肢手术时，也要充分考虑患者的病情以及患者机体情况，尽可能地保留有效肢体，给安装假肢以及患者术后恢复营造好的局面，尤其是高位截肢患者，患者术后无法安装假肢，在决定进行高位截肢手术前，一定要全面考虑是否有其他可替代的治疗方式，尽可能地避免高位截肢的发生。

随着医学技术的发展， 医学治疗手段的不断优化，对糖尿病足的研究不断深入以及人们对糖尿病足的认识不断加深，预防知识的掌握更加完全，相信在未来能够更好地治疗糖尿病足，完全避免像高位截肢这样对患者机体以及生活造成严重影响的治疗方式。