加味三黄汤足浴结合功能敷料换药治疗Wagner2-3级糖尿病足创面

黄平，余晓芳，刘异，谢金菊，李成龙，杜国军

（荆门市第二人民医院，湖北荆门 448000）

随着社会发展，人民生活水平的不断提高，糖尿病的发病率逐年上升，各种并发症也随之不断增加[1]。糖尿病足是糖尿病最常见的慢性并发症之一，常合并感染，严重者可导致截肢，甚至死亡[2-3]。针对糖尿病足创面的治疗在临床上尤为关键，目前采用的方法有常规换药、负压封闭引流技术、富血小板血浆凝胶、载抗生素骨水泥、Ilizarov胫骨横向骨搬移等方法[4-8]。但存在疗效不佳、费用高、周期长等缺点。该科采用加味三黄汤足浴结合功能敷料换药治疗糖尿病足创面，取得了良好的疗效，现以2016年9月—2018年12月期间为研究时段，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共纳入收治的糖尿病足患者45例，其中男33 例，女 12 例，年龄 25～81 岁，平均年龄（55.65±4.32）岁。Wagner分级为2级者26例，3级者19例；糖尿病病史3～25年；糖尿病足创面病程1～8个月，创面大小为2 cm×2 cm至8.5 cm×10 cm；均难以直接手术缝合。

1.2 治疗方法

该组患者入院后均常规行化验检查，评估全身情况，监测血糖，予以糖尿病饮食，胰岛素泵或胰岛素针皮下注射控制血糖，行伤口分泌物细菌培养药敏试验，全身使用敏感抗生素7～14 d，行足部X片或CT检查，分级为3级者予以磁共振影像学检查。

根据创面情况，行1～2次手术清创，充分引流创面脓液，清除创面坏死组织，死骨及老化的肉芽组织，全身情况稳定，血糖接近正常值后，针对创面行门诊换药治疗。先采用自拟加味三黄汤洗剂浸泡创面，方剂组成：黄芩 30 g，黄连 30 g，黄柏 30 g，连翘 15 g，金银花 30 g，紫花地丁 20 g，桃仁 20 g，红花 20 g，川芎30 g，赤芍 20 g，细辛 20 g，桂枝 30 g，川牛膝 20 g，甘草20 g。用法：每次煎取药液1 000 mL，以纱布滤出药渣，密封包装，使用时倒入清洁盆中，加入温开水，药液温度维持在38℃～40℃，将患足浸泡于盆中，深度以完全没入踝部为限，每次浸泡20 min。浸泡完成后以功能敷料作湿性换药，功能敷料选取银离子藻酸盐敷料（5 cm×5 cm、10 cm×10 cm)以及泡沫敷料（10 cm×10 cm),先以银离子藻酸盐敷料完全覆盖创面，外以泡沫敷料覆盖，绷带包扎，治疗1次/d。

1.3 疗效评价

疗效评价标准：治愈，创面完全上皮化愈合；好转，创面较清创后缩小，仍有部分创面肉芽组织生长不良，需进一步手术干预；无效，创面较清创后无改变或症状加重，肉芽组织生长不良，有分泌物出现。

2 结果

治疗效果该组45例患者，经创面清创、加味三黄汤足浴结合功能敷料换药治疗，其中38例治愈,4例好转，经进一步手术植皮痊愈，3例无效。治愈率91.1%，总有效率为93.3%。创面愈合时间18～71 d，平均愈合时间(23.63±13．45)d。治愈患者经 6～12个月随访，创面均无复发。

3 讨论

糖尿病足溃疡是糖尿病患者临床最常见的并发症之一，治疗不及时常常导致下肢截肢，糖尿病足溃疡创面的愈合过程受到许多因素的影响，目前普遍认为与以下原因有关：患者机体血糖持续增高以及脂代谢紊乱，导致下肢动脉硬化，促进血管生成的血管生成抑制素结合蛋白缺乏，供血减少，同时晚期糖基化终末产物(AGEs)大量产生，AGEs本身具有细胞毒性,可引起多种血管损伤、细胞、组织功能紊乱、神经营养因子的表达降低等一系列的组织细胞学行为的改变[9]，同时其诱导成纤维细胞的凋亡,导致生长因子的减少，从而影响了创面的愈合[10]。同时糖尿病足溃疡创面长期处于缺血、缺氧状态，极易导致各种耐药细菌的滋生，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，引起创面感染[11]，如初期不能有效控制，极易发展为较严重的骨髓炎，最终导致截肢，甚至死亡。因此如何有效控制感染，促进创面愈合是目前临床急需解决的难题之一。

随着湿性愈合理论被临床接受，功能敷料也逐渐在创面治疗上起着越来越重要的作用[12]，银离子藻酸盐及泡沫敷料目前已广泛应用于临床，主要适用于创面渗出中到重度、感染创面或存在感染风险的创面，银离子藻酸盐敷料抗菌层由85%的高聚藻酸钙纤维、15%的羧甲基纤维素钠和 0.6%银磷酸锆盐络合物组成，具有高吸收性，抗菌作用持久的特点[13]。泡沫敷料基本成分为聚氨酯和聚乙烯醇泡沫,由外层的疏水材料和内层的亲水材料构成,能吸收大量的渗液、创面脓性分泌物，避免渗出液外渗，与外界隔离，减少细菌入侵[14]。将银离子藻酸盐敷料和泡沫敷料结合，进行创面换药，与传统敷料换药相比，有抗菌效果良好，创面渗液吸收快，明显减少换药次数，不粘连等优点，可有效促进创面愈合。

糖尿病足在祖国传统医学中属于 “消渴”“脱疽”范畴[15]。《医宗金鉴》有云：未发疽之先，烦渴发热，颇为消渴，日久始发此患。该病患者往往病程日久，脾胃虚弱，肾阳不足，痰浊内生，气滞血瘀，营卫不畅，肌肤失养，感染邪毒，皮肉破损，创面腐肉难去，新肌不生，最后迁延不愈，导致筋烂，骨脱。临床表现为患肢肿胀，剧痛或麻木，皮肤破溃腐烂，严重者伴有口干身热，舌红苔黄腻，脉数等症状，病机为湿热毒盛，瘀阻脉络，治疗宜清热解毒，活血化瘀[16]。该组患者使用三黄汤以黄连、黄芩、黄柏为君药，作用为清热燥湿、祛火解毒，辅以连翘，金银花，紫花地丁,桃仁，红花，川芎，赤芍等，共奏清热解毒，活血祛瘀，行气止痛之功效。现代药理研究发现，黄连、黄芩、黄柏等中药抗菌作用显著，并能影响糖代谢、胰岛素分泌、修复胰岛B细胞，抑制脂肪组织间巨噬细胞浸润及炎症因子表达而起到降血糖作用[17-18]，因此，对糖尿病足创面尤为适用。

综上所述，在糖尿病足创面治疗中应用加味三黄汤结合湿性功能敷料疗效显著，可明显缩短创面愈合时间，避免创面进一步恶化。因该组病例中患者糖尿病病程不一，创面感染情况、下肢血管闭塞情况等均有差异，这些因素对创面愈合均有不同程度影响，因此，需在以后的工作中进一步观察、研究。