全身麻醉联合连续椎旁神经阻滞在胸腹腔镜联合食管癌根治术中的应用

林伟雄, 张伟强, 罗 荣, 林跃华, 曾志文, 廖亿粦, 李剑明

(广东省梅州市人民医院1麻醉一科； 2胸外科， 广东 梅州 514031)

胸腹腔镜联合食管癌根治术是目前国内外进行食管癌根治的主要手术方式，具有创伤小、术野暴露清晰、术后恢复快等优点[1]，但手术操作时间较长，术中血流动力学剧烈波动，麻醉及手术均可对机体造成创伤，降低免疫功能，不利于患者预后，对患者生命安全造成潜在威胁[2-4]。以往临床多采取气管内插管全身麻醉下完成手术治疗，七氟烷及阿片类药物使用总量大，血压、心率在气管插管及拔管时波动较为剧烈。椎旁神经阻滞于1905年开始应用于临床，该技术指将局麻药物注射至胸椎旁间隙，阻滞一侧躯体及交感神经，阻滞区域可获得较高肌松、镇痛效果[5-7]。全身麻醉联合连续椎旁神经阻滞应用于胸外科手术可具有多方面优势，降低麻醉药物使用总量、降低减轻术中操作对机体的应激反应等。本研究观察全身麻醉、全身麻醉联合硬膜外阻滞和全身麻醉联合连续椎旁神经阻滞下进行食管癌根治患者的血流动力学指标，探究全身麻醉联合连续椎旁神经阻滞效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择广东省梅州市人民医院胸外科2016年5月-2017年12月收治食管癌根治术患者90例为研究对象，均经患者及家属知情同意，且经医院伦理委员会批准通过。90例患者根据入院顺序编号采取数字随机法随机分为A组(气管插管全身麻醉组)、B组(全身麻醉联合硬膜外阻滞组)、C组(全身麻醉联合连续椎旁阻滞组)，每组30例，A组患者平均年龄(65.1±9.9)岁，手术时间为(198.4±56.7)min；B组患者平均年龄(66.3±9.4)岁，手术时间为(197.2±53.7)min；C组患者平均年龄(67.2±9.7)岁，手术时间为(194.5±49.8)min，3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入标准患者均符合食道癌诊断标准，符合手术指证；均无手术及麻醉禁忌症；无穿刺部位感染等。

1.3排除标准患者合并重要脏器功能衰竭者；合并精神类疾病难以配合者；对本研究所用药物过敏的患者。

1.4治疗方法

1.4.1 A组患者治疗方法 患者完善术前检查，入室后均开通静脉通道，并于局麻下行左侧桡动脉穿刺监测有创动脉压，并行右颈内静脉穿刺监测中心静脉压。行支气管插管全身麻醉，麻醉诱导采用咪达唑仑0.3 mg/kg体质量、依托咪酯0.4 mg/kg体质量、舒芬太尼0.3 μg/kg体质量、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg体质量, 经纤维支气管镜定位支气管封堵器位置，变换体位后，再次纤支镜定位，满意后消毒铺巾开始手术。患者气管插管接呼吸机辅助通气，吸入纯氧，VT 6～8 mL/kg，RR～13次/min，维持PETCO2在35～45 mmHg，吸呼比1∶2，术中瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1持续泵注，手术过程中根据收缩压波动幅度<20%使用七氟烷1%～3%维持麻醉及舒芬太尼及顺阿曲库铵。

1.4.2 B组患者治疗方法 患者全身麻醉前行硬膜外阻滞麻醉，取左侧卧位，选T7～8为穿刺点，局部麻醉下行硬膜外穿刺置管术，头向置管 4 cm并妥善固定，注入试验剂量1%利多卡因5.0 mL，观察5 min后注入0.33%罗哌卡因5.0 mL，间隔5 min后再注入0.33%罗哌卡因5.0 mL。行全身麻醉，术中每隔1小时注入0.33%罗哌卡因5.0 mL。

1.4.3 C组患者治疗方法 患者全身麻醉前行连续椎旁阻滞麻醉，取左侧卧位，选T6棘突上缘向上旁开2.5～3.0 cm处作为穿刺点，局麻后在超声引导下定位椎旁间隙，使用平面内穿刺技术，进针椎旁间隙，回抽无血、无气，注射生理盐水0.5～1.0 mL，椎旁间隙扩张，胸膜被压下降，并可沿肋间隙扩散。置入硬膜外导管，注入1%利多卡因5.0 mL，观察10 min患者有无穿刺部位上下肋间和对侧肋间皮肤出现感觉减退，排除误入硬膜外腔可能性，然后注入0.33%罗哌卡因10.0 mL。然后行全身麻醉，术中每隔1 h追加0.33%罗哌卡因5.0 mL。

1.5观察指标(1)血流动力学指标：记录3组患者麻醉前(T0)、插管即刻(T1)、切皮时(T2)、术中1h(T3)、手术结束即刻(T4)、拔管即刻(T5)不同时点心率(HR)及平均动脉压(MAP)水平；(2)麻醉药物用量及苏醒指标：记录3组患者术中七氟烷、舒芬太尼用量、清醒至拔管时间、拔管后5 min疼痛情况，采取视觉模拟评分进行评估；(3)不良反应：记录3组患者术中不良反应发生率。

2 结果

2.13组患者血流动力学指标的比较与A组患者比较，C组患者T2、T3时刻MAP降低，T2时刻HR降低；B组患者T1、T2、T3、T4时刻MAP降低，T1、T2、T3时刻HR降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。与B组患者比较，C组患者T1、T2、T3、T4时刻MAP升高，T1、T2、T3时刻HR升高，见表1。

表1 3组患者血流动力学指标

注：与A组比较，*P<0.05； 与B组比较，#P<0.05。

2.23组患者麻醉药物用量及苏醒指标比较与A组患者比较，B、C组患者七氟烷、舒芬太尼用量降低，拔管后5 min 视觉模拟评分法(VAS)评分降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组患者麻醉药物用量比较

注：与A组比较，*P<0.05。

2.33组患者苏醒相关指标比较与A组患者比较，B组、C组患者睁眼时间、定向力恢复时间、拔管时间、呼吸恢复时间均缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组患者苏醒相关指标比较

注：与A组比较，*P<0.05。

2.43组患者不良反应的比较A组患者术中出现1例高血压，B组患者术中出现3例低血压，均经处理好转，3组患者不良反应比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

食管癌根治术手术时间长，创伤大，术中若无完善镇痛可出现剧烈血流动力学波动，增加围术期风险。单纯全身麻醉下完成手术用药总量大，不利于预后。联合麻醉技术应用于临床已有多年历史，以往，全身麻醉复合硬膜外阻滞技术较常应用，但有研究报道，胸段椎管内穿刺难度高，且围术期低血压发生率明显增加[8-9]。

椎旁神经阻滞应用于临床已有多年经验，解剖学分析，椎旁间隙横截面类似三角形，其中底部由椎间孔组成，后边为肋骨横突韧带下缘，前边则由胸膜组成，而脊神经后支则位于椎体后方围绕肋横突韧带发出，椎间盘神经阻滞则将局部麻药物作用于脊神经，发挥镇痛作用[10-12]。以往，临床行椎间盘神经阻滞多为盲探操作或者神经刺激仪引导下完成，虽可取得一定效果，但仍存在定位不准确、麻醉效果欠佳等。随着影像学技术于临床广泛应用，超声引导下神经阻滞技术则快速发展，以胸椎棘突上缘旁开2.5 cm作为定位点，再将超声探头置于横突平面，则可现实高回声声带则为壁层胸膜，胸膜上方为暗回声条带则为肋骨，于超声外缘进针将局麻药注射于椎间盘间隙可清洗观察局麻药物扩散，取得较为理想效果[13-16]。

全身麻醉联合连续椎旁神经阻滞应用于食管癌根治术血流动力学平稳，且可减少麻醉药物用量，应用安全。值得说明的是，本研究仍存在不足，全身麻醉联合连续椎旁神经阻滞应用于食管癌根治术研究缺乏对苏醒质量相关指标，椎旁神经阻滞的平面不能很好地满足腹部切口镇痛要求，且对术后镇痛影响如何尚未展开研究，以后工作中将进一步总结。