冠心病患者中丙氨酸氨基转移酶与冠状动脉粥样硬化病变程度的相关性分析

佴志慧， 邢 智， 阿丽米拉·赛依提江， 曹世雄， 高 颖

(新疆医科大学第一附属医院干部病房内二科， 乌鲁木齐 830054)

根据测算中国居民冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)的现患人数约为1 100万，CHD死亡率呈上升趋势[1]。丙氨酸氨基转移酶 (alanine aminotransferase,ALT) ,ALT主要存在于肝脏、心脏和骨骼肌中，因其实用性、简便性以及普遍标准化，已被广泛应用于评估肝脏功能。Petronella等[2]研究发现血清ALT浓度变化与全因死亡、心血管事件及CHD的发生显著相关。本研究旨在探讨CHD患者中丙氨酸氨基转移酶与冠状动脉粥样硬化病变程度的相关性，现报道如下。

1 资料及方法

1.1研究对象选取2016年1月-2017年12月在新疆医科大学第一附属医院心脏中心住院，首次完善冠脉造影检查(coronary angiography，CAG)的608例患者做为研究对象，其中男性489例，女性119例，年龄27～84岁，平均(59.47±11.05)岁。所有研究对象均完善CAG并采用Judkins法进行选择性冠状动脉造影，由2名临床经验丰富的心内科医师分析冠脉造影结果并计算Gensini评分。冠心病的诊断根据WHO标准(最少有1支冠状动脉狭窄的狭窄程度≥50%的患者即可诊断为冠心病)，将研究对象分为对照组(35例，冠脉造影血管狭窄<50%)和冠心病组(573例，至少1支冠脉血管狭窄≥50%)。冠心病组研究对象均纳入初次诊断的心绞痛患者，冠心病组研究对象根据Gensini评分中位数，分为低分组(292例，2～25分)和高分组(281例，26～192分)；按照ALT水平分为ALT正常组(479例，9.10～39.98 U/L)，ALT升高组(94例，40.10～536.10 U/L)。排除标准:(1)急性心肌梗死、急性脑卒中、先天性心脏病、肺源性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、心包疾病和明显的心力衰竭等；(2)血液系统疾病、恶性肿瘤、免疫系统疾病、感染性疾病、严重肾脏功能不全者；(3)近2周服用过降脂药物或其他可能影响肝功能的药物的患者；(4)伴有胆管梗阻性疾病或胰腺炎的患者。

1.2诊断依据

1.2.1 高血压诊断标准 依照WHO/ISH高血压标准诊断[3]，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg诊断为高血压。患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药，血压虽然低于140/90 mmHg，亦诊断为高血压。

1.2.2 糖尿病(DM)诊断标准 依照WHO诊断标准诊断[4]，有糖尿病典型症状(多饮、多食、多尿和体重减轻)且任意时间血清葡萄糖(GLU)≥11.1 mmol/L,或口服葡萄糖耐量实验中2小时GLU≥11.1 mmol/L。既往有糖尿病病史，目前正在服用降糖药或使用胰岛素，虽然血糖水平正常亦诊断为糖尿病。

1.2.3 饮酒史 被定义为至少1年内摄入酒精≥100 g/d。

1.2.4 吸烟史 被定义为吸烟数量≥1支/d或吸烟时间≥5年。

1.3方法

1.3.1 基本资料的收集 由专业人员负责收集，包括年龄(岁)、性别(男/女)、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史、体质量、身高，并计算体质指数(BMI)=质量(kg)/身高(m2)。

1.3.2 实验室检测 患者经静脉空腹采血，使用日立7600全自动生化分析仪，检测ALT、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、非结合胆红素(IBIL)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、高密度脂蛋白(HDL-C)、血清载脂蛋白A1(ApoA1)、低密度脂蛋白(LDL-C)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、肌酐(CRE)、血清葡萄糖(GLU)、糖化血清蛋白(GSP)、血清胱抑素C(Cystatin C)、碱性磷酸酶(ALP)、总蛋白(TP)、球蛋白(GLB)、胆汁酸(BA)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)和5′-核苷酸酶(5′-NT)等指标。

1.3.3 冠脉造影结果 CAG采用Judkins法，多体位投照。由2名专业医师分析冠脉造影结果并计算出Gensini评分，见表1。

表1 Gensini评分标准

1.4统计学处理采用SPSS 25.0软件进行数据分析，定量资料使用t检验，组间定量资料使用方差检验，定性资料使用皮尔逊卡方检验。非正态分布的定量资料进行对数转换，与Gensini评分的相关性使用二元Logistic回归分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1对照组与冠心病组临床及实验室指标比较对照组与冠心病组间性别、年龄、BMI、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、是否患有代谢综合征(MS)等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，2组间具有可比性。冠心病组Gensini评分、ALT、IBIL、Cystain C、ALP均高于对照组， 差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2冠心病患者高分组与低分组资料比较高评分组与低评分两组间年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、是否患有代谢综合征等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。高评分组ALT、AST、ALP、TP、GLB、GGT、CK、CK-MB、5′-NT高于低评分组，高评分组DBIL及渗透压低于低评分组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。冠心病组根据Gensini评分4分位数分为C1组(n=155，2.0～13.0分 )，C2组(n=137，13.5～25.0分)，C3组(n=140，26.0～45.0分)和C4组(n=141，46.0～192.0分)。ALT、AST、ALP、GGT、BMI、TP、GLB、CRE、GSP、Cystatin C、CK、CK-MB、5′-NT、BA、IBIL有升高趋势，HDL-C、ApoA1、ALB、渗透压有降低趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。根据患者临床症状与冠脉造影检查结果，将患者分为稳定型心绞痛组(n=270)与不稳定心绞痛组(n=303)，比较2组间血清ALT水平(P=0.287)和Gensini评分(P=0.555)，差异无统计学意义。

表2 对照组与冠心病组临床及实验室指标比较

表3 冠心病患者冠脉最大狭窄程度组间资料比较

2.3Gensini评分与ALT水平的相关性分析ALT增高组的Gensini高评分的比例较高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。在ALT正常组中，对数转换的ALT水平出现一定程度的增高时，Gensini高评分的发生比例会明显增加，在ALT水平正常的冠心病患者中，ALT水平的增高是冠脉病变程度的独立危险因素。对数转换的ALT(OR值：4.702，95%CI：2.502～4.644)，见表5。在ALT升高组中AST与TP可能是冠脉病变严重程度的独立影响因子，AST(OR值：0.192、95%，CI：1.012～1.451)，TP(OR值：0.372，95%CI：1.116～1.885)，见表6。

表4 Gensini评分在ALT正常组与ALT升高组间的

表5 影响Gensini评分的二元Logistic回归分析(ALT正常组)

表6 影响Gensini评分的二元Logistic回归分析(ALT升高组)

3 讨论

ALT是催化谷氨酸和丙酮酸转化的细胞内功能酶，ALT在心脏中活力最大，其次为肝脏。Shen等[5]研究发现在610例患者中，ALT和AST可作为CHD早期诊断和预防的独立预测因子。余慧珍等[6]研究发现在排除了常见的引起ALT升高的疾病后，发现冠心病组的血清ALT浓度明显升高，当冠脉病变支数增多时，ALT水平随之有增高的趋势。Chindhelm等[7]通过研究血清ALT与血管内皮功能障碍、颈动脉粥样硬化以及冠状动脉事件的相关性，证实了血清ALT水平升高对冠心病的预测价值。

本研究结果在控制了高血压史、糖尿病史、是否患有MS以及年龄和性别在组间的分布差异后，冠心病组ALT水平明显高于本研究观察期间未诊断为冠心病的对照组，Gensini高评分组的血清ALT水平明显高于Gensini低评分组。ALT升高组的冠脉病变高分比例明显增高，在ALT正常的冠心病患者中，血清ALT水平增高与Gensini评分有独立相关性。血清ALT水平与冠脉造影验证的冠心病的存在和严重程度有一定的相关性。

CHD病因尚未完全确定，其病理特点为冠状动脉发生粥样硬化，CHD发病机制可能与遗传因素、环境因素、血液成分、动脉壁细胞、细胞外基质和局部血流动力学有明显的相关性[8-9]。ALT水平升高与CHD患者冠脉病变程度的相关性可以从以下几方面解释：本研究提示CHD患者随着冠脉评分的增高，BMI有升高趋势，BMI的升高提示体内含有较多的脂肪组织。血清ALT是脂蛋白代谢异常的生物学标志之一，它能在血液循环中诱导富含TG的脂蛋白的积聚。 Kerner等[10]进行了一项回顾性研究报告显示，脂肪组织可促进全身慢性炎症的发生，慢性炎症反应以及脂肪组织释放到血液循环中的有害代谢物质的存在与加速动脉粥样硬化有关。

血清ALT是用来评价肝脂肪变性的常见生物学标记物，ALT水平增高常见于糖脂代谢紊乱及与其相关的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，NAFLD对肝脏产生损害的同时常伴有肝外合并症，心血管疾病是造成NAFLD患者不良预后的重要原因[11-13]。Aronow等[14]研究发现，NAFLD患者心血管事件死亡的比例明显高于肝脏功能衰竭的比例。王磊等[15]研究表明，CHD患者合并NAFLD较未合并NAFLD，冠脉病变评分更高，病变的血管支术更多，提示NAFLD可能与冠脉病变严重程度有关。

本研究存在一定的局限性，首先是观察对象来自于同一中心，可能存在一定的偏倚,实验设计未纳入肝脂肪变性的相关数据，未能深入探索 NAFLD与冠脉病变程度的相关性。本研究为回顾性研究，后续需要进行前瞻性研究更好地观测ALT在冠心病患者中与冠脉病变程度的相关性及是否存在预测价值。

本研究结果表明，冠心病患者中正常范围内ALT水平的增高是冠脉病变程度的独立危险因素。ALT正常的患者若出现ALT水平持续升高，应当积极改善生活方式，控制体质量，及时纠正存在的代谢紊乱，同时积极治疗原发疾病，这对降低心血管事件的发生有至关重要的意义。