股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死危险因素分析

张映军 黄永福 李俊国 施锡武 杨鹏

大理市第二人民医院外三科骨科，云南大理 671003

空心钉内固定技术的应用将股骨颈骨折愈合率提升到90%以上，极大的改善了患者预后[1]。但由于股骨颈血供特点和解剖位置较为特殊，内固定术后股骨头坏死发生率仍较高。该病在老年患者中发生率通常在20%以上，在中青年人群中达10%～30%[2-3]。中青年人群的股骨颈骨折多由急性创伤导致，股骨头血供及解剖结构破坏严重患者，术后发生股骨头坏死的风险更高[4]。髋关节功能恢复障碍将严重影响患者生活质量，内固定术前应筛查股骨头坏死发生的高风险人群并进行针对性干预。本次研究对2012年8月至2015年1月于我院行内固定术治疗的262例股骨颈骨折患者临床资料进行回顾性分析，总结股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死的危险因素，现将结果报道报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：影像学检查确诊为股骨颈骨折；骨折时间≤3周；单侧骨折；骨密度正常；随访时间3年以上，或随访时间3年以下但已发生股骨头坏死；临床资料完整；排除标准：病理性骨折；合并多部位骨折；合并强制性脊柱炎；骨折前合并患侧髋膝关节疼痛或活动受限；股骨颈骨折内固定术失败；回顾性分析2012年8月至2015年1月于我院行内固定术治疗的股骨颈骨折患者临床资料。最终共262例患者纳入研究，按《成人股骨头坏死诊断标准专家共识（2012年）》[5]评估股骨头坏死发生情况，发生股骨头坏死的47例患者纳入坏死组，未发生股骨头坏死的215例患者纳入非坏死组。

1.2 治疗方法

患者入院后均采用空心钉内固定术治疗，全身麻醉，闭合复位股骨颈骨折，C型臂透视检查复位效果。复位效果好，将2～3枚导针在大转子下3～5 cm处打入股骨头，尔后拧入中空螺钉进行固定。复位效果差，转为切开复位内固定，逐层切开皮肤及肌肉组织，复位骨折，采用导针与中空螺钉固定骨折，操作同上，关闭切口，常规引流。患者出院后定期随访，骨折愈合前每月1次，骨折愈合后每年1次。

1.3 研究方法

提取所有患者临床资料，包括年龄、体质量指数(BMI)、性别、受伤至手术时间、术前是否行牵引治疗、Garden分型、复位方式、下地负重时间、内固定是否取出、复位质量（按Garden指数评估，155°～180°为复位满意，否则为复位不良）、骨折季节（3月～5月为春，6月～8月为夏，9月～11月为秋，12月～2月为冬）等指标，并对以上指标进行统计学处理。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，构成比两组间比较采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，将组间差异有统计学意义的指标进行Logistic多因素回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

47例患者术后发生股骨头坏死，发生率为17.94%。坏死组BMI、术前牵引、Garden分型、内固定取出、骨折季节及复位质量等指标与非坏死组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，以上指标与股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死有关。两组患者一般临床资料如表1所示。

表1 两组患者一般临床资料比较[n(%)]

2.2 影响股骨头坏死的多因素回归分析

采用多因素回归分析对BMI、术前牵引、Garden分型、内固定取出、骨折季节及复位质量等指标进行分析，结果发现内固定取出、术前牵引、BMI≥25 kg/m2、不良复位质量、秋冬季骨折、Garden分型Ⅲ～Ⅳ型是股骨颈骨折内固定术后发生股骨头坏死的独立危险因素(P＜0.05)。多因素回归分析结果如表2所示。

表2 影响股骨头坏死的多因素回归分析

3 讨论

股骨颈骨折患者发生股骨头坏死主要有两种机制[6-8]：一是骨折对股骨头血供的破坏，引起血管栓塞、痉挛，进而引起缺血性坏死；其次是骨折断端剪切力长期作用刺激股骨头骨小梁结构重排，当髋臼应力大于结构重排后股骨头的承受能力，可导致骨小梁退化、塌陷和吸收，发生股骨头坏死。以上两种机制是导致股骨头坏死发生率居高不下的主要原因，本次研究中股骨头坏死发生率也高达17.94%。除此外，其他因素也对内固定术后股骨头坏死有着不同程度的影响。本次研究对影响内固定术后股骨头坏死的危险因素进行探究，为防治策略的制定提供依据。

Garden分型Ⅲ～Ⅳ型是本次研究中危险度最高的一个影响因素。临床研究普遍发现移位型骨折股骨头坏死发生率高于非移位型骨折，本次研究中Garden分型Ⅰ～Ⅱ型患者股骨头坏死发生率也低于Garden分型Ⅲ～Ⅳ型患者(6.02% vs 23.46%)[9]。移位型骨折所受的暴力创伤通常较非移位型骨折大，这导致股骨头血供损伤也更为严重，发生股骨头坏死的风险增高[10]。此外，移位型骨折在复位时难度较大，易发生复位不良[11]。而本次研究发现不良复位质量也是内固定术后股骨头坏死的危险因素，危险度仅次于Garden分型Ⅲ～Ⅳ型。骨折复位不良可导致骨折面剪切力增大，股骨头血供重建较为困难，从而引起股骨头坏死的发生[12]。因此在行内固定术治疗时应注意提升复位质量。

本次研究发现，术前牵引治疗是内固定术后股骨头坏死的独立危险因素。术前牵引的主要目的在帮助复位及减轻疼痛。但Cochrane的系统综述文章对11项研究进行分析，结果发现术前牵引对治疗髋部骨折并无帮助，建议停止常规术前牵引[13]。2014年美国骨科医师学会《老年髋部骨折治疗指南》也不支持对髋部骨折常规行术前牵引[14]。术前牵引可导致患者关节囊紧张，引起囊内压增高，对股骨头血供产生不良影响[15]。这可能是术前牵引导致股骨头坏死风险增高的主要原因。关于骨折愈合后内固定是否应该取出目前仍存有较大争议[16]。本次研究发现内固定取出是术后股骨头坏死的一个独立危险因素，与内固定不取出者相比股骨头坏死风险增高1.898倍。内固定取出时可对股骨头周围血运造成损伤，影响股骨头血供[17]。同时，内固定取出后已经形成的应力系统被打乱，股骨头内骨小梁结构再次重塑，股骨头坏死风险增高[18]。但也有研究认为取出内固定可降低股骨头内压力，缓解股骨头缺血，有利于血供重建[19]。因此内固定取出对股骨头坏死的实际影响有待进一步研究。

本次研究发现，秋冬季发生股骨颈骨折股骨头坏死发生率高于春夏季，多因素回归分析证实秋冬季发病是股骨头坏死的独立危险因素。秋冬季危险度高于春夏季可能与维生素D的季节性变化有关。维生素D与骨密度紧密相关，缺乏严重时可导致软骨症与佝偻症的发生。还有研究证实补充维生素D有利于促进骨折愈合[20]。而在秋冬季时人体维生素D水平最低，春夏季较高，这可能是季节性因素导致股骨头坏死风险增高的主要原因。BMI是全面反应身体脂肪总量的指标。BMI过高时导致双髋负荷增大，对股骨头血运重建产生不良影响。同时，肥胖患者的高血脂也可能对股骨头血运重建产生影响。

综上所述，股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死受治疗方案、骨折分型及发生季节、患者机体条件及治疗效果等多方面因素的影响，治疗前应充分评估并给予针对性干预。