原发性输卵管癌的超声图像特征及误诊分析

欧阳小兰 肖秋金

中国人民解放军第九四医院特诊科，江西南昌 333000

原发性输卵管癌（PFTC）是女性生殖系统少见恶性肿瘤，发病率约占女性恶性肿瘤的0.18%～1.60%，好发于绝经期女性，患者临床表现特异性有限，仅有约15%的患者存在“输卵管癌三联征”（阴道排液、腹痛、盆腔包块）表现[1]。临床诊断PFTC的方法包括血清CA125检测、细胞学检查、宫腔镜检查、诊断性刮宫等，但其诊断特异性均较为有限，加之该病发病率低、常被忽视，均造成临床PFTC误诊率极高，甚至达到94%～98%[2]。然而，PFTC恶性程度高、预后差，误诊所致治疗时机贻误也是影响患者生存质量的重要原因。越来越多的研究指出，PFTC发病率呈上升趋势，但其早期诊治率仍未得到有效改善[3-4]。此次研究就PFTC的超声图像特征及误诊原因进行了分析，望为临床PFTC的早期诊断提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年8月至2018年5月于我院接受外科手术，经术后病理组织学检查明确PFTC诊断[5]的患者53例，患者术前超声检查资料保存完整。使用E8彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司），腔内、腹部探头频率分别为6～10 MHz、2～7 MHz。

年龄22～79岁，平均（56.71±11.32）岁，临床表现：阴道排液10例，阴道不规则出血5例，月经量增多3例，下腹痛25例，腹胀15例，盆腔包块35例，肛门坠胀或尿频尿急6例，10例无明显不适症状；月经状态：绝经35例，未绝经18例；病变位置：左侧输卵管24例，右侧输卵管25例，双侧输卵管4例；病理类型：浆液性腺癌40例，移行细胞癌7例，低分化子宫内膜样腺癌4例，肉瘤样癌2例。

1.2 判断标准

根据超声声像图改变判断病变分型[6]，I型：附件区可见囊性结构且呈迂曲管状，囊壁可见单发或多发乳头样突起，彩色多普勒血流成像（CDFI）示乳头可见丰富的血流信号。Ⅱ型：附件区可见囊实性肿块，呈腊肠形改变，边界清晰，实性部分边缘或单侧沿输卵管走行方向可见囊性区，CDFI示实性部分可见较丰富或丰富的血流信号。Ⅲ型：附件区可见低回声肿块，呈腊肠形改变，边界清晰，CDFI示实性部分可见较丰富或丰富的血流信号。Ⅳ型：附件区可见单发或多发实性为主低回声肿块，边界欠清晰，CDFI示实性部分可见较丰富或丰富的血流信号；单侧或双侧附件区正常卵巢结构未显示，可见膀胱子宫陷窝腹膜增厚、子宫直肠陷窝腹膜增厚、大网膜增厚和（或）远处其他脏器转移。Ⅴ型：附件区未见异常改变，或仅可见输卵管积液表现。分析不同病变分型PFTC患者的超声图像特征及其误诊情况，总结误诊原因并探讨超声诊断思路。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变分型判断结果

53例PFTC患者中，超声分型Ⅰ型8例，Ⅱ型3例，Ⅲ型17例，Ⅳ型18例，Ⅴ型7例，分别占15.09%、5.66%、32.07%、33.96%、13.22%。

2.2 超声图像特征

超声分型Ⅰ型、Ⅱ型者术前超声准确诊断率均为100.00%；Ⅲ型诊断准确率82.35%，3例患者误诊为浆膜下肌瘤；Ⅳ型患者均误诊为卵巢来源恶性肿瘤，误诊率100%；Ⅴ型术前超声均漏诊。详见表1。

表1 53例PFTC患者术前超声分型表现及诊断结果分析（n/%）

3 讨论

PFTC的生物学行为与卵巢癌有极大相似之处，且临床及形态学特征与上皮性卵巢癌、原发性浆液性腹膜癌相似，加之其发病率低、早期典型表现缺乏，均导致临床漏诊或误诊率处于较高水平[7]。与此同时，较卵巢上皮癌而言，PFTC的预后更差，据报道，Ⅰ期PFTC患者5年生存率不足65%，而Ⅲ～Ⅳ期患者5年生存率仅为10%～20%[8]，且多数患者在初始治疗后的3～5年内复发，目前尚无有效的二线治疗方案，故复发患者的预后极差[9]。

术前完善的影像学检查被认为能够提高PFTC诊断的准确性，如CT检查可见盆腔内实性或囊实性包块，特征性表现为包块呈梭形或腊肠型，最具意义的诊断征象为输卵管积水，而未见输卵管积水存在时，CT与MRI往往可见分叶状实性包块[10]。然而，由于设备因素与患者经济因素限制，CT和MRI难以成为PFTC的首选筛查技术。

得益于探头直接与盆腔脏器接触，经阴道彩色多普勒超声能够显示盆腔内细微结构，以及包块内血供、血流动力学特点，有望为PFTC的术前诊断提供一定参考。附件区腊肠状囊性肿块是超声声像图的典型特征（图1～3），进一步总结患者术前超声图像可见1）附件可见腊肠形囊性包块，囊性块壁上可见乳头状突起；2）附件为腊肠形实质性低回声包块；3）附件实质为不均质性包块。PFTC超声图像上述特征的产生原因可能为：肿瘤病灶多起源于输卵管粘膜并位于输卵管壶腹部，常导致伞端闭锁，此时输卵管往往因积水、积血而扩张，故呈腊肠形变化[11-12]。另一方面，随着病灶体积的增加，原有输卵管结构逐渐遭到破坏，实质性包块形成，可导致不均质实质性包块的出现[13]。

图1 左侧卵巢旁见一不规则长条囊性结构，其内可见乳头状突起，病灶体积1.4×0.9×1.0 mm）（Small papillary projection：小乳头突起；Sausage cyst：腊肠样囊肿）

图2 含富血供实性成分的腊肠样囊肿（Solid part：实性成分）

图3 右卵巢旁见范围约67×43不规则腊肠样囊肿，内见大小约23×16×15mm大乳头突起。盆腔内见范围约89×76mm的腹水（Sausage cyst：腊肠样囊肿；Uterus：子宫；Ascites：腹水；Papillary Projection：乳头状突起）

此次研究统计了术前超声的诊断准确率，结果显示，超声对PFTC的误诊率、漏诊率分别达到39.62%（21/53）、13.21%（7/53），进一步分析不同超声分型PFTC的超声图像特征及诊断结果可见，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型PFTC的声像图改变具有典型性，超声图像往往可清晰显示病变侧卵巢，为临床诊断提供可靠参考，Ⅳ型和Ⅴ型术前超声误诊和漏诊率极高。绝经后卵巢易萎缩，此时超声检查往往难以显示正常卵巢，易误诊为卵巢癌[14]，但卵巢癌常伴有中等或大量腹腔积液，而PFTC往往不会导致腹腔积液出现，可作为两种恶性肿瘤的鉴别诊断依据[15]。需要注意的是，本研究17例Ⅲ型PFTC患者中，3例误诊为浆膜下肌瘤，考虑与肿块体积较大且与子宫关系密切有关，两者的鉴别重点在于：浆膜下肌瘤多为球形，其内回声不均匀且可随子宫位置改变而移位，血流信号来源于子宫，而PFTC位于子宫和卵巢之间，走行迂曲不规则并主要沿输卵管方向，CDFI往往可见丰富的血流信号[15-16]。

Ⅳ型PFTC意味着病变已达晚期，此时肿块往往较大且伴有癌组织穿透浆膜，且常与盆腔组织、器官或肠管粘连，呈团块状，卵巢常因受侵所致正常结构损伤[17]，虽然超声可见附件区恶性肿瘤，但肿瘤来源难以区分，故该型PFTC误诊率高达100%，其鉴别诊断依据仍有待探索。Ⅴ型PFTC往往较小，超声常难以发现，加之患者临床表现不典型，使其漏诊率达到100%。有学者认为，约有70%的PFTC患者合并慢性输卵管炎，且常伴有附件炎性包块、输卵管伞端闭锁、输卵管积液等病理生理改变[18]，因此，对于合并肿瘤标志物升高、输卵管积液[19]、存在PFTC相关临床表现的患者而言，应高度怀疑PFTC并强调超声检查时输卵管仔细扫查，以指导早期诊治，改善患者预后质量。

综上所述，不同超声分型PFTC患者的超声图像特征存在一定差异，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型PFTC的声像图改变具有典型性，超声诊断准确率值得肯定；Ⅳ型PFTC图像的典型性有限、Ⅴ型PFTC病变较小，均是导致临床误诊、漏诊率较高的主要原因。在今后的临床检查中，应强调超声图像内细微结构特征的仔细观察，并结合包块内血流特点及患者临床症状体征做出综合判断，以期为PFTC的鉴别诊断提供更为全面的参考。