Toric人工晶状体植入术一年后旋转稳定性及影响因素

夏艳 周岚 周静 张琳

1.上海交通大学医学院附属仁济医院眼科，上海 200127；2.上海健康医学院医学技术学院眼视光系，上海 201318

流行病学调查显示，约有19.0%～22.2%的白内障患者合并≥1.50 D的角膜散光，而屈光手术经验表明，≥0.75 D的散光即可引起视物模糊、视疲劳等症状，因此，现代白内障手术已由单纯切除晶状体混浊改进成为患者提供最佳视力，而角膜散光的矫正是改善患者视觉质量的关键环节[1]。Toric人工晶状体属散光型人工晶状体，其将矫正散光的圆柱镜与人工晶状体球镜相结合，具有矫正角膜散光的作用[2]。但也有研究指出，Toric植入囊袋需特定轴位方可达到良好的散光矫正效果，人工晶状体每旋转1°，其矫正散光的效果就会降低3.3%，旋转达30°时散光矫正效果即完全丧失[3-4]。此次研究就Toric人工晶状体植入术1年后旋转稳定性及影响因素进行了回顾性分析，旨在为患者术后视觉质量的改善提供一定参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2013年3月至2017年6月，行超声乳化白内障吸除联合Toric人工晶状体植入患者305例（392眼），其中男178例，女127例，年龄52～79岁，平均（65.33±10.21）岁。入选标准：年龄相关性白内障诊断明确，术前角膜散光≥1.00D，术后随访时间≥1年且随访资料保存完整；排除合并青光眼、眼外伤等其他眼部疾病者，以及术中、术后发生后囊破裂、连续环形撕囊意外、囊袋收缩综合征等并发症者和前囊膜混浊（Anterior capsular opacification，ACO）分级达4级者。

1.2 治疗方案

1.2.1 术前检查 患者均接受超声乳化白内障吸除联合Toric人工晶状体植入治疗，术前完善裸眼视力、矫正视力、裂隙灯显微镜、角膜地形图、角膜内皮计数、眼轴长度、角膜曲率等相关检查，根据Alcon公司在线计算器，输入患者信息及术前检查结果，推算Toric人工晶状体型号、最佳人工晶状体放置轴位及预期残余散光大小。392只患眼平均裸眼视力、矫正视力分别为（0.82±0.23）logMAR、（0.67±0.11）logMAR， 眼 轴 长 度（23.09±2.88）mm，角膜散光（1.63±0.43）D，Toric植入轴位（80.25±25.47）°；Toric型号：T3 210例，T4 98例，T5 39例，T6 29例，T7 16例。

1.2.2 手术方法 采用坐位裂隙灯显微镜标记法，标记手术切口位置及人工晶状体预定轴位；使用复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，以0.4%盐酸奥布卡滴眼液因行表面麻醉。作2.2 mm透明角膜陡峭轴向切口，于前房注入粘弹剂，连续环形撕囊5.5 mm，水分离后超声乳化吸除白内障，囊袋内植入AcrySof®IQ Toric 人工晶状体（美国Alcon公司，非球面散光矫正型人工晶体），吸除粘弹剂，再顺时针旋转Toric IOL至预定轴位，水封闭切口。所有手术由同一位术者完成。

1.3 分析方法

记录患者术后1年总体残余散光度数，并测量其术后1年Toric人工晶状体旋转度，人工晶状体旋转度测量方法[5]：复查Toric人工晶状体光学部边缘标记人工晶状体轴位的6个标记点，于充分散瞳后，使用裂隙灯显微镜眼前节照相系统坐位拍摄Toric人工晶状体位置，以预定轴位为基准，根据人工晶状体实际位置确认旋转度。残余散光度数通过综合验光仪主觉验光获得。

使用Pearson相关性分析，计算Toric人工晶状体旋转度与残余散光度的相关性，并应用多元线性回归分析，计算术前眼轴长度、前囊膜混浊分级、年龄、视力等基线资料以及Toric人工晶状体植入轴位对患者术后1年Toric人工晶状体旋转度的影响；前囊膜混浊分级判断标准[6]为0级：前囊膜完全透明；1级：仅前囊口少量混浊；2级：前囊口环形混浊；3级：前囊口环形混浊，伴前囊膜皱缩和前囊口轻度收缩，前囊口直径大于4mm。4级：前囊口环形混浊，伴前囊膜皱缩和前囊口明显收缩，前囊口直径小于4mm。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行统计学分析，残余散光度、人工晶状体旋转度分级以（n）或（n/%）表示，平均残余散光度、平均人工晶状体旋转度以（x±s）表示；相关性分析采用Pearson法，影响术后1年Toric人工晶状体旋转度的相关因素采用多元线性回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 残余散光度

术后1年患眼平均残余散光度为（0.75±0.18）D，其中94例（23.98%）残余散光度为0 D，残余散光度≤1.00 D者共占71.94%（282/392），见表1。

2.2 人工晶状体旋转度

术后1年患眼人工晶状体旋转度为（4.21±0.95）°，除8例（2.04%）未发生旋转外，其余患者人工晶状体均发生旋转，旋转度＞5°者占26.02%（102/392），见表2。

表2 术后1年患眼Toric人工晶状体旋转度分析（n=392，n/%）

2.3 人工晶状体旋转度与残余散光度的相关性分析

Pearson相关性分析得出，术后1年患眼残余散光度与Toric人工晶状体旋转度呈正相关（r=0.629，P＜0.05），以残余散光度为因变量，以人工晶状体旋转度为自变量，Y=0.0452X＋0.3557。

2.4 影响人工晶状体旋转度的多元线性回归分析

多元线性回归分析见表3，眼轴长度、前囊膜混浊分级（0-3级）是影响Toric人工晶状体植入术1年后旋转稳定性的独立因素（P＜0.05）。

表3 影响Toric人工晶状体植入术1年后旋转稳定性的多元线性回归分析（D，x±s）

3 讨论

超声乳化吸除术是目前临床治疗白内障的主要手段，但多数患者术前合并不同程度的散光，是导致其术后视物模糊、视疲劳的主要原因。屈光手术经验证明，仅0.75 D散光即可引起术后不适症状[7]；亦有学者认为，每1.50 D未矫正散光将导致患者视力下降1.5行[8]。因此，即便是低度数散光也会对白内障患者术后全程视力造成不良影响，从而影响其精细工作能力。

既往常用的散光矫正技术包括制作陡子午线角膜切口、角膜缘松解切口、传导性角膜成形术、准分子激光屈光手术等，但均存在预测性差、角膜损伤、视力回退等不足[9-10]。Toric人工晶状体的出现，为散光的矫正开辟了新的思路，作为一种集散光矫正与人工晶状体球镜度为一体的新型人工晶状体，Toric人工晶状体采用高屈光指数的材质，一方面整体厚度较薄，另一方面也可滤过紫外线和有害蓝光，加之Alcon公司人工晶状体计算器的辅助，可实现人工晶状体的流畅展开、晶状体的连贯植入，均为白内障的治疗与散光矫正提供了良好条件[11]。既往大量研究已证实Toric人工晶状体植入对白内障患者视觉质量及角膜散光的改善作用，但人工晶状体与囊袋相互作用所致旋转仍是目前临床面对的重点问题[12-13]。

有研究显示，残余散光与Toric人工晶状体旋转稳定性密切相关[14]，本研究结果示，术后1年仍有76.02%存在残余散光，同时，虽然97.96%的患眼人工晶状体发生旋转，但73.98%的患眼人工晶状体旋转度≤5°，故总体而言，Toric人工晶状体在囊袋内的稳定性值得肯定。通过相关性分析，可以发现，患者术后1年患眼残余散光度与Toric人工晶状体旋转度呈正相关，因此，控制Toric人工晶状体旋转稳定性对确保散光矫正效果有着重要意义。

本研究多元线性回归分析结果示，眼轴长度、前囊膜混浊分级（0-3级）与Toric人工晶状体旋转稳定性密切相关，其原因考虑为：1）眼轴长度与囊袋直径呈正相关，眼轴长度增加意味着囊袋与人工晶状体赤道部摩擦力减小，从而影响人工晶状体稳定性[15]。此外，长眼轴患者往往需更小的球镜度数、更薄的规格，也使人工晶状体稳定性下降[16]。2）前囊膜混浊可使得前囊膜与人工晶状体粘附性上升，进而导致人工晶状体在囊袋内活动空间下降，有助于确保人工晶状体稳定性[18]。同时，人工晶状体旋转与晶状体囊袋收缩有关，0-3级前囊膜混浊术后残余晶状体上皮细胞增生及纤维化所致的轻度囊袋收缩常造成人工晶状体旋转受限[17]。但4级前囊膜混浊由于囊袋过度收缩，导致IOL袢向前卷曲，光学部偏离中心或倾斜，会引起严重的视力障碍，故前囊膜混浊分级也并非越高越好。因此，在今后的临床实践中，精确测量眼轴长度，术中吸除皮质前囊膜抛光时适当保留一些晶状体上皮细胞，可能有助于提高人工晶状体的旋转稳定性。

综上所述，Toric人工晶状体植入术1年后多数患者仍存在残余散光，且残余散光度与人工晶状体旋转稳定性密切相关，术前眼轴长度的增加可导致人工晶状体旋转稳定性下降，而前囊膜混浊分级（0-3级）的上升有助于人工晶状体旋转稳定性的提高，基于人工晶状体旋转稳定性的影响因素，探索更为科学、合理的治疗方案，对于解决白内障患者角膜散光问题有着重要意义。