原发性肝癌肝切除术质量控制若干问题

郭勇

【摘 要】：在中国大多数肝细胞癌患者中，肝切除术的安全性和远期疗效仍受乙型肝炎病毒感染、肝硬化背景和复杂的肝血管以及胆道解剖结构的影响，遵循术中和术后随访原则进行准确的医疗和损伤控制，并应选择适当的麻醉方法，手术方法，肝切除术，肝门阻滞和肝脏设备，以充分考虑术后加速恢复的方法，从而为良好的短期疗效和长期疗效奠定基础，达到术后综合治疗巩固手术的效果。

【关键词】：原发性肝癌；肝切除术；手术质量

【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）05--02

引言

据世界卫生组织统计，中国肝癌的发病率没有像预期的那样下降，仍占全球发病率的50.5%。随着肝细胞癌外科研究的不断深入，手术技术的不断完善，相关仪器设备的不断完善和应用，临床疗效在近10年来有所提高，但仍存在一些不足，提高肝切除质量与患者是否能够安全地在手术期存活有关。

1 术前评估短期预后

1.1 在手术前有许多方法来评估整个机体的状况，随着疾病谱和生命谱的变化，肝癌一般情况下诊断主要体现在老年患者和肥胖患者行。对于老年患者，虽然他们的耐受性肝切除术是不确定的，如果患者超过80岁需要慎重考虑；对于肥胖患者，尽管BMI对手术存在危险性，还需要认真考虑是否这类病人有冠状动脉心脏疾病、糖尿病等相关疾病。这些患者的术后并发症的发生率很高，术后的照顾应更加小心，对于患有复杂并发症的患者，要有一个全面的术前评估，并且做出相应的治疗方案。

1.2 术前准确评价肝脏代偿功能对评价肝储备功能具有重要意义。目前，综合评价肝代偿功能的各种方法的临床应用，可以提高肝功能的准确性，国内专家做了很多的改进，一般静脉高压症的临床表现和程度是重要的参考指标。对于肝硬化患者，要对患者的年龄和肝功能进行准确、全面的和个性化的分析，根治性手术的肝切除估计量，以及术前血清学和影像学检查结果可以显着提高判断的准确性。

2 术前预测远期疗效

2.1 恶性肿瘤诊断和治疗中最根本的问题是建立适当的临床分期，以选择治疗和术后预后，在文献和临床实践报告中的肝细胞癌的临床分期相对较大，中国的HCC有许多HBV感染和肝硬化的患者，75 以上的HCC患者处于中晚期，BCLC分期标准的推荐治疗方案与中国的治疗方案完全不同，对于肝切除术，BCLC分期标准主要针对0级和A级患者，但有很多患者超过该标准的肝切除术，主要针对单一的巨型肝癌，B期多发性肝癌和C期静脉癌肝细胞癌。结合自己的实践经验和临床研究，作者认为：（1）单体肝癌应积极考虑单肿瘤切除术，如清瘤、全囊、适当肝体积、良好的代偿性肝功能、术式等。（2）对于多发性肝癌，国际上有超过10种肝切除指征，但很难在切除率和疗效之间取得良好的平衡。（3）对于肿瘤血栓延伸至门静脉的患者，应慎重切除肝切除术，尽可能采取肿瘤栓子，即使复发和转移的风险也很高，患者预后差，此类患者的首选治疗方法还是选择非手术操作，如放疗、化疗、TACE或索拉非尼联合，或肝切除和肿瘤血栓抽吸。

2.2 肝切除术前的治疗选择目前是可切除的肝细胞癌，特别是，包括靶向治疗在内的全身化疗的新辅助疗效尚未得到证实，在肝细胞癌的肝切除术中，它可以应用于可切除早期肝癌而不是新辅助治疗。当没有根治性治疗（不完全或早期局部复发）时进行肝切除术。然而，局部消融治疗是治疗原发性肝癌的首选方法，但尚不充分，需要进一步研究消融治疗、切除或直接切除，对于可切除的大型或大型肝癌，术前TACE可能对长期改善有害。如上所述，一些患者最终可能失去切除的机会。

3 术中出血的处理

（1）预防大出血的关键是术前做好术前准备，在整个手术过程中保持冷静的头脑。如上所述，通过仔细的术前评估，外科医生应充分预测巨肝细胞癌手术中大出血和特定部位的风险；在肝外边缘肝切除术中，不阻断血流量SH，应尽可能避免因缩短堵塞时间而导致的手术准确性，导致肝静脉或下腔静脉仍然存在静脉破裂。事实上，没有或仅有轻度肝硬化的患者对肝脏缺血具有更好的耐受性，并且已有许多关于早期阻滞延长的报道，此外，逐步中断也是一种可行的措施。（2）及时修复血管损伤如肝静脉或下腔静脉破裂非常重要。在许多情况下，由于熟练的手术技术，冷静的操作以及助手和麻醉师之间的良好合作，在直视下修复血管没有很大的困难，预先放置在上、下腔静脉腔中的止血带起作用。（3）肝血流量的主要流出道狭窄是上述止血过程中成功或失败的关键，止血，肿胀，变黑，伤口出血，不停止出血这些情况，应考虑节段性和叶片血流屏障。在大多数情况下，肝静脉缝合应逐一拆除，静脉破裂应修复5-0血管缝合，当肝脏伤口出血较多的患者不应延长手术时间时，可使用纱布填塞止血。

4 术后辅助治疗

4.1 术后辅助TACE是目前应用最广泛的抗复发措施，但仍有许多尚未完全阐明的问题，如手术后TACE的指征，用药类型和实施频率，同时，TACE后的抗复发作用也有不同的报道。近年来，许多临床结果表明术后常规重复TACE对预防肿瘤复发无效。

4.2 抗病毒治疗是目前公认的对乙型肝炎相关的肝癌患者非常重要，可以降低复发率和延长生存期，中国的肝細胞癌（HCC）主要与HBV感染有关，与丙型肝炎病毒（HCV）感染不同。目前，中国专家一致认为，应在病毒滴度阳性患者综合治疗的基础上，常规的进行抗病毒治疗。

4.3 辅助化疗在术后全身化疗中的作用是有争议的。鉴于术后复发的高风险，前瞻性随机对照试验证明口服卡培他滨可使复发率在5年内从76降至53，它是一种安全有效的术后辅助抗复发治疗方法，干扰素的应用已有报道，其他免疫疗法在预防肝癌手术后复发方面的作用还需要进一步证实。虽然索拉非尼的辅助治疗尚未证实有效，但全身化疗药物和分子靶向药物的结合以及新靶向药物的开发可能为肝癌的辅助治疗带来新的希望。

5 结束语

展望了精细医学的最新进展，也带来了肝癌治疗理念和技术的不断创新，即使肝癌切除，应选择和实施亚组和个性化，个体化治疗包括术前系统和肝储备功能的综合评估，残余肝脏容量的安全范围，预后指标的选择，手术和开腹或腹腔镜肝切除术的选择，以及术后抗复发措施的使用。

参考文献

董家鸿，郑树森，陈孝平，等.肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（2011版）[J].中华消化外科杂志，2011，10（1）：20-25.

中华医学会外科学分会肝脏外科学组.肝脏解剖和肝切除手术命名以及肝血流阻断方法与选择原则[J].中华外科杂志，2010，48（3）：196-200.