手术显微镜下腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效分析

赵志勇 孙贻忠 刘园园

【摘 要】：目的：观察在手术显微镜下完成腰椎间盘突出髓核摘除术的疗效。方法：选取自2016年1月至2018年10月20例在我院住院进行手术显微镜下腰椎间盘切除术的患者，观察期手术的切口长度、手术时间、出血量、住院天数，手术后JOV、VAS和ODI改善率情况。结果：切口长度为（2.8±0.9）cm，手术时间为（51.0±10.1）min，出血量为（25.0±5.0）mL，住院天数为（9.2±3.0）d。术后3个月回访时，JOA改善率分为88.3%±8.6%，VAS改善率为85.4%±2.9%，ODI改善率为86.5%±8.3%。结论：手术显微镜下完成腰椎间盘突出髓核摘除术切口小，术中出血量少，视野清晰，可减少对神经根及硬膜囊的手术刺激，安全、可靠性好。

【关键词】：手术显微镜；腰椎间盘摘除术；微创

【中图分类号】R965 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）05-0-02

目前显微镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症在国外得到了广泛开展，而国内的报道较少。腰椎间盘突出症传统的手术方案常需扩大开窗、半椎板或全椎板切除减压，破坏了脊柱的后柱结构，易造成医源性失稳。本文对显微镜下腰椎间盘切除手术的治疗效果进行分析、研究。

1 临床资料

自2016年1月至2018年10月在我院进行显微镜下腰椎间盘切除术的患者选取20例，所有病例均有下肢放射痛及不同程度的腰痛。术前均行腰椎X线六位相片、电子计算机X射线断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）检查。

组患者20例，其中男性，12例，女性，8例；年龄21～58岁，平均年龄，34岁，平均病程，14个月。坐骨神经痛15例，神经根刺激症状，16例，肌力减弱，10例，直腿抬高试验（+）16例。椎间盘突出类型：中央型5例，旁中央型7例，外侧型4例，游离型4例。手术节段：L2/3 1例，L3/45例，L4/5 10例，L5/S1 4例。

2 手术治疗结果

显微镜下腰椎间盘切除术组切口长度、术中出血量、术后引流、手术时间和住院天数详见表一

回访所有患者术后均感觉症状明显减轻或消失，直腿抬高试验大于60°，经3个月以上回访，未出现合并症，并均于术后3个月恢复原工作。显微镜下腰椎间盘切除术回访3～13个月，平均，8.3个月。JOA改善率分为88.3%±8.6%，VAS改善率为85.4%±2.9%，ODI改善率为86.5%±8.3%。

3 手术操作要点

⑴ 手术定位：术前准备的一个关键是确定突出位置，以期切除最少的背侧结构达到病变椎间盘。有研究者提出的腰椎“三层楼”概念有助于定位椎管内损害。“三层楼”中，第一层为椎间盘水平，第二层是椎间孔水平，其范围是椎体终板下缘至椎弓根下缘，第三层是椎弓根水平，包括终板上缘至椎弓根下缘，同时在前后位X线片上将脊柱进一步细分为中央区，椎间孔区和椎间孔外区，其中两椎弓根内壁之间的范围为中央区、椎间孔区包括椎弓根，椎弓根外侧壁的外侧部分为椎间孔外区。从术前的MRI检查，可以清晰地分辨出椎间盘在“三层楼”中所处的位置，对照前后位X线片，确定突出椎间盘所对应的骨性结构，达到“三角工作区”即以上位椎体下缘、神经根和椎弓根内侧壁围成的三角区域，有助于减少皮肤切口和骨的切除量。手术体位通常采用俯卧位，背部平行地面，腹部悬空，膝、髓关节屈曲接近90°。该体位可以减少腰椎前凸，使椎板间隙增宽。

⑵ 椎板切除范围：保护脊柱后方骨性结构是显微镜下操作的显著优点，由于使用气压磨钻及小器械操作（刮勺、髓核钳、椎板钳均为直经1mm），显微放大下椎板开窗范围明显减小，20例患者开窗范围长、宽平均为9mm×5mm，仅需磨除上、下椎板的部分边缘而保留大部分椎板，向外仅需磨除下位椎体上关节突的内侧部分骨质，每次磨除范围可以零点几毫米记，这是使用常规椎板钳减压所做不到的。在椎板间隙较大的节段中甚至不必咬除椎板上下缘。术中不需广泛剥离椎旁肌，对棘上韧带、棘间韧带予以保留，不破坏关节突关节，保留了脊椎原有的生物力学特征。

⑶ 黄韧带去除及侧隐窝松解：无黄韧带肥厚者，术中只要切除遮挡住椎间盘及神经根的少部分黄韧带，进行大部分黄韧带原位覆盖，避免血肿机化后对椎管内硬膜囊、神经根的卡压。同时可减少脊神经背支的损伤，避免相应节段的腰肌无力。对黄韧带肥厚出现黄韧带骨化，术中将黃韧带完整切除，对小关节内侧进行小部分即小于1/3的切除，对已经增生、产生狭窄的侧隐窝进行充分加压，对尚未产生狭窄的侧隐窝可以预防术后的增生和狭窄。

4 手术注意事项

⑴ 术中出血：腰椎间盘突出症术中硬膜外静脉丛易出血，多数为静脉涌出。明确的出血点可采用双极电凝止血，不可盲目电凝。弥漫、广泛渗血时可采用棉片、明胶海绵等压迫止。尤其是开窗手术操作时不可盲目压迫、电凝止血，防止损伤神经根、脊髓等。

⑵ 椎间盘处理：退变椎间盘需尽量切除干净，防止复发，同时采用大量0.9%的氯化钠注射液冲洗椎间隙，尽量减少间盘残留，去除间盘碎屑和致炎因子，减轻术后疼痛。髓核钳咬除椎间盘时注意深度的控制，防止穿透前纵韧带损伤腹腔内血管。

⑶ 游离髓核的处理：游离髓核自身可以在硬膜搏动和体位、重力、腰椎活动作用下在椎管内游走，此外，游离髓核可以是一块较大组织，也可以是反复疝出的较小髓核，因此术前一定要近期行影像学检查，仔细分析，明确游离髓核的部位和数目，防止术中漏失。

5 综述

手术显微镜下腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症，在切口长度、术中出血量、术后引流、手术时间和住院天数等方面较常规开放手术均较短。采用手术显微镜能够使手术视野放大4～8倍，易于辨别游离至椎管内的髓核与硬膜囊、神经根的关系，对避免神经损伤有一定优势，手术精确性更高，更重要的是保留了脊柱的稳定性。通过20例患者术前和术后3个月回访时，JOV、VAS和ODI评分之间差异有统计学意义。同时，由于腰椎间盘突出症的部分患者可能存在椎管内组织粘连，因此要求术者需具有丰富的镜下手术经验，手术时解剖要清楚，动作要轻柔，防止硬脊膜与神经根损伤。显微镜下处理粘连较直视下常规手术也有一定的优势。因此，腰椎间盘显微摘除术是脊柱外科开展的新的更为安全有效和适应症更广泛的一种微创手术方法。

参考文献

池永龙.我国微创脊柱外科的今天和明天[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14（2）：70-72.

钮心刚，严力生. 小切口手术与MED治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15（3）：147-149.