单侧与双侧顺行性脑灌注在主动脉停循环手术中脑保护效果比较的Meta分析

汪源，周曼玲，黄飞，邹艳，周颖，石平

在涉及主动脉弓的手术中，需停循环以保证无血及无阻碍的手术视野，而停循环对神经系统的损害是巨大的。此类手术阶段的脑保护对于病人预后至关重要。近年的研究与临床实践对于停循环阶段脑保护策略逐渐形成共识，选择性脑灌注联合低温被认为是最佳手段[1]。脑灌注分为顺行性与逆行性，因为逆行性的局限性，目前顺行性脑灌注是主流的灌注方式。选择性顺行性脑灌注也分为单侧和双侧脑灌注。对于单侧还是双侧脑灌注脑保护效果更佳，一直至今都存争议[2]。为了探讨最佳的脑灌注方式，本文对近年国内外的相关研究进行荟萃分析。

1 资料与方法

1.1文献检索检索数据库The Cochrane Library、Pubmed、EMbase、CNKI和WanFang Data中2005年1月至2016年12月的文献。中文关键词：单侧顺行性脑灌注、双侧顺行性脑灌注、顺行性脑灌注；英文关键词：Unilateral Antegrade Cerebral Perfusion(UACP/UCP)、Bilateral Antegrade Cerebral Perfusion(BACP/BCP)、Antegrade Cerebral Perfusion(ACP)。

1.2文献纳入及资料提取三位研究者通过阅读文献题录及摘要，对照纳入标准进行筛查。纳入标准包括：(1)临床对照试验；(2)研究对象：停循环主动脉弓部手术病人；(3)单侧脑灌注/双侧脑灌注分组；(4)观察指标：暂时性神经系统障碍(temporary neurologic dysfunction，TND)、永久性神经系统障碍(permanent neurologic dysfunction， PND) 、30 d病死率。并排查研究设计缺陷、数据不完整、计量单位无法统一、统计方法错误的文献。

2位研究者各自从文献中独立采集数据，双方意见无法统一时，由第三位研究者最终决定。除结局指标外提取内容还包括：作者、发表时间、病例数、年龄、体外循环时间、脑灌注时间。

纳入研究的偏倚风险采用文献质量评价量表(NOS量表)进行质量评价。

1.3Meta分析方法以Cochrane 系统评价员手册为依据进行分析：对连续性的结局指标，应用标准化的均数差(MD)及其95%置信区间(95%CI)；对分类性的结局指标，应用比值比(OR)及其95%置信区间。合并效应量的统计推断选用Z检验，如P<0.05表明其差异有统计学意义。纳入的研究结果间异质性统计推断选用Q检验和I2，如I2<50%，并且P>0.1，则提示合并不存在异质性，应用固定效应模型进行合并，反之则用随机效应模型进行合并。漏斗图检测其发表偏倚，并行Begg检验。Meta分析的检验水准定为α=0.05。

2 结果

2.1文献检索及纳入结果初步检出相关文献21篇。按纳入和排除标准进行进一步筛选，最终共纳入文献7篇。共涉及病例827例，其中UACP组404例，BACP组423例[2-8]。纳入研究的基本特征见表1。纳入研究的偏倚风险评价结果见表2。

表2 文献质量评价量表对顺行性脑灌注文献质量评价/分

2.2Meta结果7项研究比较了两组30 d病死率情况。一共涉及827例病人，其中，UACP组404例，BACP组423例。漏斗图检测及Begg检验，发现无发表偏倚，见图1。I2=0%，提示无异质性，以固定效应模型进行合并，提示两组的30 d病死率差异无统计学意义(OR=1.01,95%CI：0.64～1.61，P=0.95)，见图2； 6项研究比较了两组TND情况。一共涉及760例病人，其中，UACP组384例，BACP组374例。见图3。I2=0%，提示无异质性，固定效应模型进行合并，两组的TND差异有统计学意义(OR=1.65,95%CI：1.11～6.28，P=0.049 99)，见图4；5项研究比较了两组PND，共涉及644例病人，其中UACP组337例，BACP组307例。纳入研究无发表偏倚，见图5。I2=0%，提示不存在异质性，以固定效应模型进行合并，结果显示两组的PND差异无统计学意义(OR=0.83,95%CI：0.49～1.42，P=0.50)，见图6。

表1 顺行性脑灌注文献纳入研究基本情况表

图1 两组顺行性脑灌注827例30 d病死率的漏斗图

图3 两组顺行性脑灌注760例TND的漏斗图

图5 两组顺行性脑灌注644例PND的漏斗图

图2 两组顺行性脑灌注827例30 d病死率的森林图

图4 两组顺行性脑灌注760例TND的森林图

图6 两组顺行性脑灌注644例PND的森林图

3 讨论

近年来，随着诊断技术(包括CT与B超等)水平的进步与普及，以及基层医生对这一疾病的认识提高，更多的主动脉夹层病人得到了手术。外科技术日渐成熟，主动脉弓部手术的停循环时间普遍缩短，但这一严重威胁神经系统的过程仍无可回避[9]。中度低温结合选择性脑灌注作为停循环阶段脑保护策略的标准选择已成为共识[10]。逆行脑灌注被证实更多的脑部并发症发生率，且有研究指出逆行性脑灌注可能无法供应脑部足够的营养物质；故而目前临床已少有选用。对于脑灌注方法的争论上更多的停留在单侧顺行灌注和双侧顺行性灌注的优劣选择上[9,11]。

本研究分析的结局指标中，TND提示双侧优于单侧；而30 d病死率及PND两种方式均无差异。PND被定义为一个术后新发生的永久性神经功能缺损，伴有或无CT及MR检查的脑梗塞或脑出血证据，包括突发事件(卒中)或功能缺失(如帕金森病、昏迷、步态障碍)；并持续至出院。TND被定义为术后意识模糊、谵妄、迟钝，或CT及磁共振检查提示24 h以内的短暂性局灶性缺损或阴性结果。PND与TND是最直接的反映脑保护效果的指标[4]。TND指标有利于双侧脑灌注观测，提示双侧组的脑保护效果更优。但我们也注意到与远期预后关系更密切的PND指标上，两者无明显差异。

如我们所知，脑血流供应来自于双侧的颈内动脉(ICAs)和椎动脉(VAs)，颈内动脉发出的分支形成大脑前动脉，供应顶叶、额叶等前脑循环；椎动脉与基底动脉一起发出大脑后动脉供应脑干区域的脑后循环。双侧的大脑前、后动脉发出交通血管相连，在脑底部形成闭合的环状血管网，即Willis环[12]。单侧选择性顺行性脑灌注目前临床上多采取右侧锁骨下或腋动脉插管，可避免因股动脉插管所引发的夹层假腔灌注、下肢灌注不足及逆行性脑梗死[13]。右侧半脑的供血由右颈动脉系统直接供应，而对侧的半脑在停循环过程中的血供则依赖于这一特殊的解剖结构——Willis环。Willis环在正常生理状态下是不相通的，只有在一侧ICAs或VAs供血受阻时，作为脑血管自身调节机制的一部分，交通血管开放以保证对侧供血。停循环阶段单侧顺行性脑灌注时的左脑供血正是由右侧颈动脉经开放的Willis环交通支供应[12]。多项研究提示，单侧顺行性脑灌注脑保护效果与双侧并差异无统计学意义，故而肯定了单侧顺行性脑灌注的可靠性[2-3,6]。

但值得注意的是，在正常人群中Willis环解剖结构保持完整的仅占50%，而因后天性原因交通血管出现狭窄闭塞的比例也因年龄而异[12,14]。而Willis环有问题时，左侧半脑的脑灌注效果也必然会受到影响。而双侧顺行性脑灌注，通常加带气囊插管插入左颈总动脉以直接灌注左侧半脑，此时的脑灌注不会受到Willis环解剖变异和病变影响；这也是双侧脑灌注最大的优势所在。但也有研究质疑，左侧颈动脉插管有更多的脑梗死并发症发生机会[13]。

另有多项研究也表明，在更长的停循环时间的手术中，双侧顺向灌注的保护效果更好[9]。研究显示，双侧脑灌注可提供比单侧脑灌注更长的安全停循环时间。

综上所述，虽然本项研究倾向BACP的脑保护效果优于UACP,但并非否定UACP的脑保护作用，UACP是目前临床最常用且公认有效的停循环阶段脑保护方法，本研究也再次证实了UACP脑保护效果安全有效。但必须注意的是，应用UACP的病人术前应通过TCD检查Willis环血管，包括是否存在有效的侧支循环。如证实Willis环存在病变或影响侧枝交通的解剖变异，术中应选用BACP方式。而术前预估停循环时间可能较长(30 min以上)的病人，也以BACP为宜。