88例Rh(D)阴性血妊娠晚期孕妇储存式自体输血的效果分析

张红玲，李苗苗，夏为书，钟清玲

(1.江西省妇幼保健院输血科,南昌 330006；2.江西省妇幼保健院肿瘤科，南昌 330006;.南昌大学护理学院，南昌 330006)

近年来，随着剖宫产比例增加以及孕妇高龄化，在分娩过程中将面临更多失血的风险，产后大出血是产科严重的并发症之一，占我国孕产妇死亡例数的49.9%，是导致产妇死亡的主要原因[1]。临床输血作为临床重要的治疗手段，可以挽救产妇生命。但同时由于血资源的特殊性，我国仍处于血资源极度紧张的环境下，在Rh(D)阴性血的产妇中更甚。Rh(D)阴性血又称“熊猫血”，在我国属于稀有血型。有文献报道Rh(D)阴性血型在我国汉族人群中只占0.2%～0.4%[2]。因此对Rh(D)阴性血的产妇进行分娩前备血就尤为重要。储存式自体输血被医学界认为是合理、经济、科学、安全的输血方法，比如对于Rh(D)阴性、血源紧张及经济困难的患者而言无疑是一种安全、经济的治疗方法[3]。

1 资料与方法

1.1一般资料 通过目的抽样的方式选择江西省妇幼保健院2015年1月至2018年7月收治的Rh(D)阴性妊娠晚期的孕妇88例进行研究。纳入标准：血常规正常，满足血红蛋白(Hb)>100 g/L，血细胞比容(Hct)>0.33，血小板(PLT)>100×109/L；凝血功能正常，凝血酶原时间正常(美国血液银行协会标准)；无其他合并症，如：心、肺、肝、肾等严重疾病，血糖和血压在正常范围内；无合并感染性疾病；知情且自愿进行产前贮血，并由本人或家属签署《自体输血知情同意书》。

1.2采集及贮存方法 所有孕妇在获得知情同意后，初产妇于预产期前7～10 d采血，经产妇满38周进行采血，两次采血间隔7 d。核对孕妇信息后，对孕妇行心电监护、胎心监护、低流量吸氧，于清洁环境下由专业人员严格遵循无菌操作进行全血采集，每次采集外周血200 mL。采血过程嘱孕妇间断做握拳、松拳动作，以保持血流畅通，同时密切观察孕妇血压、脉搏、血氧饱和度、胎心音变化。一般孕妇采血1次(200 mL)，对于分娩预计出血较大的孕妇进行2次采血(400 mL)，如：择期剖宫产、多胎、前置胎盘、产后出血史、合并子宫肌瘤等。采集完成后在血袋上注明孕妇的姓名、血型、日期、身份证号码等信息，标明“自体输血”储存于4 ℃的专业储血冰箱中。采集在5 min内完成。

1.3试验器材 三联采血袋(16号针头，上海输血技术有限公司)，GZR-Ⅱ型自动高频热合机(苏州市医用仪器厂)，CZK-IC型微电脑采液控制器(苏州市医用仪器厂)，MBR-304D血液保存箱(日本三洋公司)。

1.4观察指标 (1)于采血前及采血后3 d、回输前及回输后3 d分别抽取研究对象静脉血进行血常规检测，记录Hb、Hct、PLT水平；(2)记录采血及回输过程中孕妇不良反应及胎心监护情况;(3)记录分娩方式，新生儿采用Apgar评分法评估身体状况，包括心率、皮肤颜色、呼吸、肌张力、反射5个项目。

2 结 果

2.1孕妇一般资料及采血情况 共纳入88例Rh(D)阴性血妊娠晚期孕妇进行研究，且88例孕妇均顺利采血，73例孕妇采集1次血液(200 mL),15例孕妇采集2次血液(400 mL),采血过程无孕妇出现严重不适，2例孕妇出现轻微头晕，均在休息后自行恢复；1例孕妇主诉口干。孕妇一般资料特征及采血情况见表1。

表1 产妇基本情况(n=88)

2.2采血前后血常规指标观察 88例Rh(D)阴性孕妇产前预存式采血后Hb、Hct、PLT水平均有轻微下降，但与采血前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 Rh(D)阴性孕妇采血前后3 d血常规指标水平比较

2.3回输前后血常规指标观察 25例Rh(D)阴性孕妇进行了自体血回输，无异体输血，回输后Hb、Hct、PLT水平与回输前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4新生儿结局 分娩方式57例顺产，剖宫产31例。新生儿情况良好，Apgar评分平均为(9.86±0.41)分，10分者70例占79.55%，新生儿心率大于100 次/分，呼吸规律，皮肤颜色粉红色，肌张力和中枢反射均正常。8例评分为9分，主要原因为皮肤颜色不红润，2例评分为8分原因为皮肤颜色不红润合并呼吸功能较差，见表4。

表3 Rh(D)阴性孕妇自体血回输前后血常规指标水平比较

表4 新生儿基本情况(n=88)

3 讨 论

产后出血是我国孕产妇死亡的首要原因，而孕产妇死亡率又是衡量国家和地区经济、医疗水平的关键指标[4-5]。输血治疗已成为抢救产后出血患者的重要措施，包括了自体输血和异体输血两种方式。Rh(D)阴性孕妇由于其血型的特殊性和稀有性，血站Rh(D)阴性血储备量少、价格高，在临床上对此类患者救治时常常存在用血困难的情况[6]。除此之外异体输血还存在引发输血反应、传染性疾病、创面愈合延迟等风险[7]。因此对Rh(D)阴性孕妇而言，预存式自体输血是一种有效可行的方法。

国外有研究表明自体输血对Rh(D)阴性孕妇是安全且有效的，不会对孕妇及新生儿的安全造成影响[8]。日本一项314例孕妇预存式自体输血研究，指出孕妇可以耐受累积800 mL的预存式采血，且采血过程中仅有1.4%的孕妇出现迷走神经兴奋反应，在停止采血并卧床休息后均自行恢复，表明预存式自体输血在孕妇群里中是安全可行的[9]。

在本次对88例Rh(D)阴性孕妇的研究中，在预产期前1～3周对孕妇进行全血采集，其中73例孕妇采集1次血液(200 mL)，15例孕妇采集2次血液(400 mL)。在采血过程胎心监护均无异常情况，提示预存式采血对胎儿是安全的。国外多项研究也证实了，400 mL以内的采血不会影响胎盘血液供应[10-11]。KRUSKALL等[12]认为妊娠末期由于母体血容量及红细胞增多等生理变化，Hct正常的孕妇可以耐受失血量1 000～1 500 mL，同时不会对胎儿造成不良影响，证实了其安全性。NARESE等[13]研究表明自体储血为孕妇首次献血，易发生各种生理和心理反应，但只要与孕妇耐心沟通和交流，孕妇和胎儿采血前后生命体征无变化。本次研究中采血过程中无孕妇出现严重不适，仅有2例孕妇伴轻微头晕，1例孕妇主诉有口干的感觉，表明此采血量的预存式采血孕妇多可耐受，无不良反应发生。于采血后3 d再次抽血进行血常规检查，比较采血前后孕妇的血液指标变化情况，发现88例Rh(D)阴性孕妇产前预存式采血后Hb、Hct、PLT水平均有轻微下降，但与采血前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示产前适量预存式采血对孕妇的血液指标无影响。

在分娩过程中及分娩后共有25例孕妇进行了血液回输，均为自体血，无异体输血。输血过程中无孕妇发生输血反应(溶血、寒战、高热等)，输血前后Hb、Hct、PLT水平变化差异无统计学意义(P>0.05)。有研究认为，为满足急救的需要，预存式自体备血应该在400～600 mL以上[14]。但本次研究中由于研究对象为妊娠晚期孕妇，出于安全考虑，采血均未超过400 mL，在实际分娩过程中也证实可以满足急救需要。新生儿情况普遍良好，Apgar平均得分为(9.86±0.41)分，其中有8例评分为9分，主要原因为皮肤颜色不红润；2例评分为8分，主要原因为皮肤颜色不红润合并呼吸不规律。表明妊娠晚期进行预存式自体输血对新生儿无不良影响，且孕妇的剖宫产率为35.23%，与文献报道我国的评价剖宫产率34.90%接近[15]。与此同时，在临床护理工作中，由于Rh(D)阴性孕妇的特殊性，应积极对其进行健康教育，做到专人管理，督促产检，定期筛查孕妇的抗D抗体浓度。孕妇体内Rh抗体浓度价效高低与胎儿的溶血程度密切关系，应密切监测，必要时进行Rh免疫球蛋白(RhIg)干预或血浆置换[16]。同时定期进行B超检查，了解胎儿成熟度，分娩前选择恰当分娩方式，最大程度减少产中及产后出血量。

综上所述，通过88例Rh(D)阴性孕妇的研究分析发现，预存式自体输血是安全可行的，自体输血不需要进行交叉配血试验，不存在异体输血所导致的过敏反应及免疫问题；同时可以有效缓解临床用血紧张的现状，尤其对稀有血型患者更甚。符合国家《临床输血技术规范》对Rh(D)阴性和其他稀有血型应当积极自体输血、同型输血或配合性输血的原则[17-18]。因此针对Rh(D)阴性孕妇，储存式自体输血值得在临床积极推广此方法，根据孕妇具体情况评估并进行合理的备血。