无创高频通气与经鼻持续气道正压通气在早产儿呼吸衰竭中的疗效对比

孔 萤，王 杨，戴立英，张 健

(1.安徽医科大学第一附属医院儿科，合肥 230001；2.安徽省儿童医院新生儿科，合肥 230051)

无创高频通气(nasal high-frequency ventilation,nHFV)是一种新型的呼吸支持模式，该模式通过经鼻通气管、面罩或鼻咽管将振荡压力波作用于肺部而发挥呼吸支持作用[1-2]。国外早在1998年已开始对此进行应用和研究[1]，近年来国内也陆续有nHFV治疗新生儿呼吸窘迫综合征、湿肺、撤机后支持的研究。但应用nHFV作为初始辅助呼吸模式来治疗新生儿呼吸衰竭尤其是早产儿的报道少见。本研究应用nHFV与经鼻持续气道正压通气(nCPAP)初始治疗呼吸衰竭患儿，评价其疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年6月至2017年6月在安徽省儿童医院新生儿重症监护治疗病房住院确诊为呼吸衰竭，同时需要无创通气的早产儿共42例，采用随机数字法将研究对象分为nHFV组和nCPAP组。诊断标准：所有患儿均为早产儿，符合《实用新生儿学》呼吸衰竭的诊断标准[3]，表现三凹征、呻吟、中心性发绀、难治性的呼吸暂停或呼吸频率大于60次/分，入院血气分析提示氧分压(PaO2)<60 mm Hg和(或)二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg，头罩吸氧不能改善，需要无创辅助通气；排除先天性心脏病、膈疝、腭裂等先天畸形，重度窒息，需气管插管、机械通气及入院24 h内死亡的情况。nHFV组：男15例，女7例；胎龄28～32周，平均(30.3±2.1)周；体质量1.28～1.96 kg，平均(1.62±0.34)kg；新生儿呼吸窘迫综合征16例，呼吸暂停4例，新生儿吸入性肺炎2例。nCPAP组：男14例，女6例，胎龄28～34周，平均(31.2±2.4)周；体质量1.43～2.25 kg，平均(1.84±0.41)kg；新生儿呼吸窘迫综合征12例，呼吸暂停5例，新生儿吸入性肺炎3例。两组病例的胎龄、出生体质量、阿氏评分和肺表面活性物质(PS)使用等情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患儿家长书面知情同意。

1.2方法 nHFV组的无创呼吸机采用德国medin-CNO新生儿无创高频呼吸机，输出氧浓度21%～100%，配有原厂进口的婴儿专用各种型号的硅胶鼻塞。初始参数：平均气道压(MAP)8 cm H2O，频率9 Hz，振幅以看见胸廓起伏为准，吸入氧浓度(FiO2)0.4。根据血气分析及经皮血氧饱和度调节参数，FiO2每次调整0.05，MAP每次调整1 cm H2O，频率每次调整1 Hz，维持SpO290%～94%，目标血气PaO2>50 mm Hg，PaCO2<50 mm Hg。当参数调至MAP<6 cmH2O，FiO2<0.3，SpO2>90%,无明显呼吸暂停，则改为头罩吸氧(空氧混合仪控制FiO2<0.4，流量5 L/min)。

nCPAP组的无创呼吸机采用德国斯蒂芬双鼻塞CPAP机，输出氧浓度21%～100%，配有原厂进口的婴儿专用各种型号的硅胶鼻塞。初始参数：呼气末正压(PEEP)5 cm H2O，流量4～8 L/min，FiO20.4，根据血气分析及经皮血氧饱和度调节参数，FiO2每次调整0.05，PEEP每次调整1 cm H2O，维持SpO290%～94%，目标血气同nHFV组。当参数调至PEEP≤3 cm H2O，FiO2<0.3，SpO2>90%,无明显呼吸暂停，则改为头罩吸氧(同nHFV组)。

改用气管插管机械通气指征:FiO2≥0.6时，SpO2<85%，PaCO2>70 mm Hg伴pH<7.25；频繁呼吸暂停发作(每小时4次以上)或严重呼吸暂停需气囊加压给氧每小时1次以上；符合应用气管插管行机械通气治疗的其他情况，如新生儿肺出血、神经系统和肌肉疾病导致的呼吸肌麻痹、心跳呼吸骤停，复苏后未建立有效自主呼吸。任何一种情况出现时，均需改为有创机械通气。

1.3检测指标 各组通气0、3、12、24 h氧合指数(OI)及血气中pH值，PaO2、PaCO2；通气期间常规监测患儿心率、呼吸、血压；观察肺气漏、颅内出血、坏死性小肠结肠炎、呼吸机相关性肺炎等并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组治疗前后各指标的比较 两组患儿治疗前后平均动脉压、心率差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后3、12、24 h，nHFV组PaO2、PaCO2、OI与nCPAP组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿治疗前后各指标的比较

续表1 两组患儿治疗前后各指标的比较

2.2两组通气时间及并发症发生情况 治疗后，nHFV组通气时间(35.1±17.3)h少于nCPAP组(47.9±20.5)h，差异有统计学意义(P<0.05)。改为有创通气nHFV组3例，nCPAP组5例，差异无统计学意义(P=0.349)。颅内出血nHFV组12例，nCPAP组10例，差异无统计学意义(P=0.768)，两组均未发生肺气漏、坏死性小肠结肠炎及呼吸机相关性肺炎。

3 讨 论

早产儿呼吸衰竭是新生儿科常见的急危重症[4]，如果治疗的不及时，可危及患儿的性命。随着NICU的普及和治疗技术水平的提高，可采用气管插管、机械通气来治疗早产儿呼吸衰竭。有创机械通气常常能挽救呼吸衰竭患儿的生命，但并发症发生率较高，包括支气管肺发育不良、肺气漏、院内感染性肺炎和声门下狭窄等[5-6]，在一定程度上影响患儿的远期生活质量。所以，近年来在NICU中越来越多地使用无创通气，从而减少和避免气管插管、机械通气，让更多的早产儿受益。

目前，新生儿无创通气的主要方式有nCPAP、经鼻双水平正压通气(BiPAP)、经鼻间歇正压通气(NIPPV)[7-8]、高流量鼻导管吸氧(HFNC)[9]，而临床应用时间最长、应用范围最广的无创通气方式为nCPAP。nCPAP可以减少肺内分流，改善氧合，但对于中重度的呼吸衰竭治疗效果不理想，主要是因为它不能有效地提高肺泡通气量、清除二氧化碳，实际上，nCPAP可能会导致二氧化碳潴留[10]。本研究结果显示，nHFV组与nCPAP组辅助通气治疗后，患儿的PaO2均有上升趋势，而nHFV组患儿变化更明显，表明nHFV能明显改善呼吸衰竭患儿的氧合功能，纠正低氧血症，同时更利于二氧化碳的排出，与国内外研究结论一致[11-13]。nHFV是一种较新的有效的无创通气模式，它通过鼻塞或鼻导管给予的气流产生连续正压，用超过生理通气的高频率振荡叠加在该压力之上，继而实现有效的气体交换。其产生的振动潮气量小于等于死腔潮气量，振动潮气量虽小，但却能达到有效通气，同时增加肺内气体弥散、气流摆动和对流作用[14]。振荡作用使肺内充气不均匀的状态及由此造成的顺应性、阻力和区域性差异得以改善，并使部分闭合的肺泡得以重新开放，从而可以有效地排除二氧化碳，改善氧合[15]。与nCPAP相比，nHFV可更好的促进二氧化碳的排除，改善氧合，减少对氧气的需求，避免和减少气管插管、有创通气。本研究中，nCPAP组并未出现明显的二氧化碳潴留，考虑与未使用过高的PEEP有关。

综上所述，nHFV结合了nCPAP和高频通气的优点，具有无创、保持持续肺膨胀、不依赖自主呼吸、潮气量小等优点。但nHFV二氧化碳清除率较高，通气中需注意防止过度通气而造成呼吸性碱中毒。nHFV可引起呼吸道分泌物增多，需加强呼吸道管理，但此操作并不影响nHFV的应用[16]。nHFV作为治疗早产儿呼吸衰竭初始通气模式，可以有效地改善氧合、排除二氧化碳，与nCPAP对比，能解决二氧化碳潴留的问题，且患儿耐受性良好，并发症未见增加，由此笔者推测nHFV能作为一种新型的安全有效的无创辅助通气模式治疗早产儿呼吸衰竭。但本研究选择人群范围及样本量较小，可能会对数据的分析造成一定的偏倚，下一步可进行大规模多中心研究，并进一步随访远期疗效，了解有无肺功能及运动智力方面的影响。