保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌根治术中临床价值的Meta分析

赵 欣，雷泽华，△，高峰畏，乌建平，付金强，杜 波，周泉宇，龚 杰

(1.西南医科大学研究生院，四川泸州 646000；2.四川省乐山市人民医院普外一科 614100)

直肠癌是消化道常见肿瘤之一，据报道国内结直肠癌病死率居恶性肿瘤第5位,患病人数呈逐年增长趋势[1]。随着微创外科及精准医学在结直肠癌中不断应用，腹腔镜直肠癌根治术已然成为目前国内医院常规开展术式。但对于术中是否保留左结肠动脉(left colonic artery，LCA)，从1908年Mlies和Moynihan分别开展的高位结扎与低位结扎尝试开始，国内外仍存在争议。本研究旨在通过Meta分析方法比较保留与不保留LCA在腹腔镜直肠癌根治术中的临床价值，以便为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1检索策略 使用计算机在Pubmed、Embase、Cochrane等数据库以英文检索词“rectcal cancer”OR“rectum cancer”OR“rectum tumor”AND “left colonic artery”OR“left colic artery”进行检索。在中国知网、维普、万方数据库及中国生物医学文献数据库以检索词“直肠癌”或“直肠肿瘤”与“左结肠动脉”等进行检索。检索起始日期不限，截至日期为2017年12月31日。不含尚未公开发表的文章，如文献内容重复纳入最新研究内容。

1.2方法

1.2.1文献纳入标准 (1)已公开发表的随机对照与非随机对照研究；(2)研究对象为需行腹腔镜下直肠癌切除手术的病例；(3)干预组采用保留LCA手术方式，对照组采用离断LCA手术方式；(4)主要结局指标为术中造口率、术后吻合口瘘发生率；(5)次要结局指标为手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数量、术后肿瘤转移率及复发率。

1.2.2文献排除标准 (1)摘要、评述、个案报道、综述、会议纪要、信件或对比资料不完善；(2)缺乏对照组或干预措施不明确；(3)研究对象不明确，混杂结肠癌患者，手术方式不明确，未明确腹腔镜下；(4)原始研究中未明确指出以保留及不保留LCA为研究比较内容；(5)原始研究中无观察指标。

1.2.3文献筛选和资料提取 由2名研究员按照预先设置的提取表格，重复提取数据，如情况不一致，由第3位研究者决定。提取数据包括：(1)第一作者、出版年份、出处期刊、样本量等一般资料；(2)手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数量、术中造口率、术后吻合口瘘发生率及术后肿瘤复发率、转移率等结局指标。

1.2.4文献质量评价 纳入研究为随机对照研究采用Cochrane系统评价员手册Version5.1.0版本推荐的偏倚风险评估表：从随机分配方法正确与否、分配隐藏、是否盲法、退出或失访描述情况、选择性报道等方面进行质量评价。A为完全满足以上评价标准，低度偏倚；B为部分满足以上评价标准，中度偏倚；C为以上标准一条或多条完全不满足，高度偏倚。若纳入的研究为非随机对照研究，则采用非随机对照试验方法学评价指标(MINORS) 进行评价，包括研究目的的明确性、入选患者的连续性、数据收集的前瞻性、结局终点的符合性、研究终点的偏倚性、随访时间的符合性、失访率、样本量估算、对照组选择、对照时间、基线是否相同及统计学分析12项指标。每项0～2分，最高24分,16分及以上表示文献质量较高。

1.3统计学处理 应用统计学软件Revman5.3进行Meta分析，以Q检验和I2检验定性纳入文献异质性，纳入各研究结果间无明显异质性时(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型对各研究结果进行合并分析。当各研究结果间存在明显性异质性时(P<0.1，I2>50%)，根据可能导致异质性的因素对纳入研究结果进行亚组分析，如亚组间无明显异质性，则采用随机效应模型进行合并分析，否则进行描述性评价。如异质性来源仍不明确，则对所有纳入研究结果采用随机效应模型进行合并分析，同时对研究结果进行敏感性分析以评估结果的稳定性。二分类变量采用RR和95%置信区间(CI)为指标分析统计量，连续变量采用均数差(MD)和95%置信区间(CI)。所有研究结果均为双侧检验，检验水平P=0.05。

2 结 果

2.1文献检索结果 首次检索获得文献1 521篇，通过文献管理器及手工剔除重复文献后获得763篇，阅读文章题目和摘要筛选56篇，全文阅读后严格依据纳入标准及排除标准，最终纳入11篇文献(图1)，中文9篇，英文2篇，总共 2 258例患者纳入研究分析，1 236例患者术中保留LCA，1 022例未保留LCA。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入文献质量评价 11项研究均为非随机对照研究，依据MINORS标准进行质量评价，见表1。

2.3两组患者术后吻合口瘘发生率的比较 共纳入文献11篇[2-12]，各研究之间不存在明显的异质性(P=0.70,I2=0%)，采用固定效应模型分析。分析结果显示：保留组术后吻合口瘘发生率为5.54%(64/1 156),不保留组为13.42%(119/887)，两组比较差异有统计学意义(RR=0.45，95%CI:0.33～0.60,P<0.01)，保留组明显降低了术后吻合口瘘的发生。两组异质性较小，提示与原研究结果高度一致，任意去除两组中一研究均不能改变整体趋势，说明研究结果高度稳定，见图2。

2.4两组患者术中造口率的比较 共纳入7篇文献[2,4-6,8-10]，各研究之间存在明显异质性(P=0.05,I2=52%)，采用随机效应模型分析。分析结果显示：保留组术中造口率为8.49%(87/1 024)，不保留组为18.47%(142/769)，两组比较差异有统计学意义(RR=0.49，95%CI:0.26～0.93,P=0.03)，保留组明显降低了术中造口率，见图3。

表1 纳入文献一般特征及文献质量评分

PLCA：保留LCA；None-PLCA：未保留LCA；-：此项无数据

图2 两组术后吻合口痿发生率比较

图3 两组术中造口率比较

2.5两组患者手术时间比较 共纳入11篇文献[2-12]，各研究之间存在明显异质性(P<0.01,I2=84%)，对2016年以前发表得研究进行分析，异质性较大(P<0.01,I2=86%)，对2016年及以后发表得研究分析，异质性仍较大(P<0.01,I2=85%)，故采用随机效应模型分析。分析结果显示：保留组较不保留组手术时间延长，差异有统计学意义(MD=10.34，95%CI:6.41～14.28,P<0.01)，见表2。

表2 保留组与未保留组患者手术时间、术中出血量等比较的Meta分析

2.6两组患者术中出血量的比较 共纳入10篇文献[2,4-12]，各研究之间存在明显异质性(P<0.01,I2=94%)，对2016年以前发表研究进行亚组分析，异质性低(P=0.41，I2=0%)，对2016年及以后发表研究进行亚组分析，异质性较大(P<0.01,I2=97%)，采用随机效应模型分析。分析结果显示：保留组与不保留组术中出血的差异无统计学意义(MD=3.96，95%CI:-0.03～7.95,P=0.05)，见表2。

2.7两组患者术中淋巴结清扫数量的比较 共纳入7篇文献[2-3，6-7，9-10，12]，各研究之间存在明显异质性(P<0.01,I2=93%)，对2016年以前发表研究进行亚组分析，异质性较高(P<0.01，I2=95%)，对2016年及以后发表研究进行亚组分析，异质性低(P>0.05,I2=0%)，采用随机效应模型分析。分析结果显示：两组术中淋巴结清扫数量差异无统计学意义(MD=-0.69，95%CI:-1.81～0.44,P=0.23)，见表2。

2.8两组患者术后肿瘤复发率的比较 共纳入7篇文献[2,4-6,8,10,12]，各研究之间不存在明显异质性(P>0.05,I2=0%)，采用固定效应模型分析。分析结果显示：保留组肿瘤复发率为15.38%(142/923)，不保留组为13.78%(81/588)，两组比较差异无统计学意义(RR=0.97，95%CI:0.76～1.24,P=0.83，见表2。

2.9两组患者术后肿瘤转移率的比较 共纳入7篇文献[4-8,10,12]，各研究之间不存在明显异质性(P>0.05，I2=0%)，采用固定效应模型分析。分析结果显示：保留组术后肿瘤转移率为6.4%(24/375)，不保留组为7.2%(23/319)，两组比较差异无统计学意义(RR=0.98，95%CI:0.56～1.69,P=0.92)，见表2。

2.10敏感性分析 敏感性分析结果显示术后吻合口瘘发生率、术中造口率及术后肿瘤复发率、转移率敏感性较弱，Meta 分析结果较稳定。但手术时间、术中出血量及术中淋巴结清扫数量的敏感性较强，Meta 分析结果不稳定，尤其在去除尤小兰等[12]和骆洋等[9]的研究后所得的术中出血量异质性明显降低(P>0.05，I2=0%)，Meta分析结果表明保留LCA组比未保留组的术中出血量更多(MD=4.82，95%CI:3.01～6.63，P<0.01)；去除HINOI等[2]和GUO等[3]的研究后，术中淋巴结清扫数量异质性明显降低(P=0.57，I2=0%)，所得的术中淋巴结清扫数量Meta分析结果表明保留组比未保留组的术中淋巴结清扫数量更少(MD=-0.87，95%CI:-0.92～-0.81，P<0.01),见表2。

3 讨 论

自HEALD等提出TME概念以来，直肠癌术后复发率、转移率明显降低，5年存活率明显提高。但术后吻合口漏却一直是直肠癌术后严重并发症之一，发生率保持在3%～23%[13]，而术中造口率的居高不下更是严重影响了患者的生活质量。随着微创外科和精准医学在直肠癌术式中的应用，已有Meta分析报道行腹腔镜直肠癌TME，具有创伤小、恢复快及并发症少等优势[14]。由此,国内外部分学者[2-12]发现腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA，能够改善吻合口血供，降低术后吻合口瘘的发生率及术中的造口率。但对于是否保留，美国国家癌症综合网指南(NCCN)[15]和美国结直肠外科医师协会指南(ASCRS)[16]等相关指南并未明确提及。

本Meta分析显示，保留LCA能有效降低术中造口率及术后吻合口瘘发生率，差异有统计学意义(P<0.05)。术中造口及术后吻合口瘘的发生与吻合口的血供及张力等因素相关，但吻合口血供是主要因素[17]。吻合口结肠端的直接血供来源于边缘动脉弓，其灌注性、完整性是决定肠管存活的关键。KOMEN等[18]术中应用激光多普勒仪发现保留LCA组的结肠残端血流灌注明显好于不保留组。GUO 等[3]报道在排除外周血压、年龄等因素后，保留LCA组平均边缘动脉压明显高于不保留组。解剖上分析因大部分人存在1条LCA升支与结肠中动脉之间的吻合支[19]称为 Riolan 弓，另有5%的人群中该吻合支缺如，一旦术中未保留LCA，那结肠中动脉的血供就只能到达脾曲，造成脾曲远端结肠和吻合口血供减少，从而导致术中行造口甚至术后吻合口漏等严重后果[20]。吻合口张力方面，如不保留LCA，可使结肠充分游离，更能达到无张力吻合要求。但保留LCA，吻合口近端结肠血供会更加丰富，能避免因非肿瘤因素(如血供因素) 而过多切除结肠，反而能保留充分的结肠，从而更有利于无张力吻合。在手术时间上保留LCA组较不保留组稍长，差异有统计学意义(P<0.05)，敏感性分析得出保留组术中出血量更多。但笔者分析随着学习时间曲线的延长手术方式的规范化等，保留LCA在手术时间、术中出血量及手术难度等方面，与不保留LCA相比将不会有太大差异。

肿瘤根治效果上，敏感性分析得出保留组术中淋巴结清扫数量少于未保留组，但本Meta分析在两组患者术后肿瘤转移率和复发率方面差异均无统计学意义(P>0.05)，说明保留LCA组能达到同不保留组同样的肿瘤根治效果。此外，国外CIROCCHI等[21]研究得出两组在5年生存率方面无差异。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA能够在达到肿瘤根治，明显降低术中造口率及术后吻合口瘘发生率，值得推广。本研究也存在一定局限性：(1)部分研究样本量较少，缺乏说服力，尚需更多大样本多中心随机对照试验加以验证。(2)手术方面存在诸多混杂因素，可能对结果产生影响。因此以期有更完善的研究结果，为临床工作提供更有力证据。