不同级别糖尿病足感染患者病原菌分布及耐药性分析

曹 蕾，孙学慧，王晓军，陈玲玲，余晓凤，冯 军

(承德医学院第二临床学院·承德市中心医院 检验科,河北 承德067000)

糖尿病足是糖尿病常见并发症之一，约有15%至25%的糖尿病病人合并有糖尿病足[1，2]，近年来随着糖尿病发病率逐年升高，糖尿病足发病人数也在不断增加，而糖尿病足患者中约有60%合并有感染[3]，糖尿病足感染患者截肢的概率比非感染患者高约50%[4,5]，而其死亡风险更是非感染患者的2倍[6]，并且糖尿病足感染患者的病原菌种类及耐药性是影响糖尿病足患者治疗与预后的重要因素之一[7]。因此在糖尿病足感染早期经验性选择合适的抗生素十分重要，目前国内外研究表明，糖尿病足感染患者病原菌分布及耐药性存在地区性差异，本研究旨在分析本地区不同级别糖尿病足感染患者病原菌分布及主要致病菌的耐药性，为临床不同级别糖尿病足感染患者经验性抗感染治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1临床资料2017年06月—2018年09月就诊于本院门诊及住院治疗的糖尿病足感染患者标本92例，糖尿病患者均符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准[8]，糖尿病足感染判断依据为2012年美国感染协会糖尿病足感染相关标准[9]。排除标准：(1)疑似恶性溃疡的患者；(2)患有自身免疫性疾病的患者；(3)长期应用免疫抑制剂的患者。依据患者糖尿病足严重程度可将其分为Wagner1级、Wagner2级、Wagner3级、Wagner4级及Wagner5级，其中Wagner1级、2级合并感染患者为轻度感染组；Wagner3级合并感染者为中度感染组；Wagner4级、5级合并感染患者为重度感染组。

1.2标本采集及处理用无菌生理盐水拭去糖尿病足感染表面分泌物，进行局部清创，清除表面坏死组织，采集患者感染创面深部病损边缘的组织作为标本，采集后放置无菌杯内，于2小时内送检，送至实验室用无菌研磨器对组织标本进行研磨后，将标本接种于血/肠道菌分隔琼脂平板，放入5%二氧化碳培养箱进行培养，若为混合感染标本，将菌株进一步分离纯化，再进行病原菌鉴定及药敏试验。

1.3细菌鉴定及药敏实验病原菌鉴定使用法国生物梅里埃公司的全自动微生物鉴定系统VTEK-2 COMPACT鉴定仪及相应细菌鉴定卡,药敏实验根据细菌种类选择K-B纸片扩散法及全自动药敏分析仪，实验操作及药敏结果判读均严格依据美国临床实验室标准化委员会(CLSI)标准进行。质控菌株为：金黄色葡萄球菌(ATCC29213)，铜绿假单胞菌(ATCC27853)，大肠埃希菌(ATCC25922),产酸克雷伯菌ATCC700324。

1.4统计学分析使用WHONET5.5软件进行统计分析，其余统计指标均使用SPSS22.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同级别糖尿病足病原菌分布共采集糖尿病足感染患者标本共92例，1例送检培养结果阴性，其余标本共培养出病原菌115株。轻度感染组送检标本43例，1例未见细菌生长，其余共培养出病原菌49株，其中G+菌36株，G-菌12株，真菌1株；中度感染组送检标本24例，共培养出病原菌32株，其中G+12株，G-菌19株，真菌1株；重度感染组送检标本25例，共培养出病原菌34株，其中G+菌12株，G-菌21株，真菌1株，见表1。经统计分析，不同级别糖尿病足感染患者革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌分布差异有统计学意义(χ2=15.543，P<0.05)。

表1 不同级别糖尿病足感染患者病原菌分布

2.2病原菌耐药性

轻度感染组以G+菌感染为主，主要为金黄色葡萄球菌，对万古霉素、利奈唑胺敏感率均为100%，余药物敏感率结果见表2；中度感染组以G-杆菌为主，主要为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、液化沙雷菌，对亚胺培南敏感率为100%，余药物敏感率见表3；重度感染组以G-杆菌为主，主要为阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌、产酸克雷伯菌等，对亚胺培南敏感率为91.67%，余药物敏感率结果见表4。

表2 轻度感染组主要G+菌药敏分析

表3 中度感染组主要G-杆菌药敏分析

表4 重度感染组主要G-杆菌药敏分析

3 讨论

糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一,我国糖尿病患者1年新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足患者1年新发溃疡发生率为31.6%[1]。糖尿病足是糖尿病患者住院的主要原因之一[10]，更是导致患者下肢截肢及死亡的重要原因[11]。由于糖尿病患者机体免疫功能相对低下,且常合并周围神经、血管病变等并发症,足部皮肤极易受损,受损后的皮肤表面极易感染，感染后不易控制,导致创面常常经久不愈[12]。糖尿病足患者往往血糖控制欠佳，多处于高血糖状态，而高血糖会抑制白细胞的趋化作用，一旦发生感染，容易扩散，能使病情迅速恶化。因此在糖尿病足感染早期针对感染级别不同经验性选择抗感染药物治疗十分重要。

目前国内外关于糖尿病足病原菌分布及耐药性分析存在较大地区差异。本研究结果显示本地区轻度感染组以G+菌感染为主，中度感染组以G-杆菌为主，重度感染组以G-杆菌为主，随着感染程度的加深，病原菌分布趋势由G+菌为主转变为G-杆菌为主，这与目前国内相关文献报道糖尿病足感染病原菌分布变化趋势基本一致[13,14]，但相应程度感染的主要致病菌种类仍存在一定差异，考虑与不同地区的环境气候及惯用抗生素不同相关。本研究结果表明随着感染程度的增加糖尿病足患者混合感染的比例增加，轻度感染组混合感染比例为13.95%，中度感染组混合感染比例为20.83%，重度感染组混合感染比例为36%，可能由于中重度患者感染初期未接受正规治疗，未对伤口进行彻底清创处理并滥用抗生素，且中重度糖尿病足感染患者病程较长，往往合并有多种并发症，血糖控制欠佳，机体免疫功能相对较低，导致一些条件致病菌及正常定植菌群入侵机体，最终导致患者出现混合感染。本研究结果表明糖尿病足轻度感染组主要G+致病菌对万古霉素及利奈唑胺敏感率均为100%，其余对庆大霉素、米诺环素及头孢西丁较为敏感，中度感染组主要G-致病菌对亚胺培南、阿米卡星、头孢吡肟较为敏感。重度感染组主要G-致病菌对亚胺培南、阿米卡星、头孢吡肟较为敏感。因此在糖尿病足感染早期经验性抗感染治疗应依据糖尿病足感染程度不同选择相应的抗生素，轻度感染患者应选择主要针对G+菌的窄谱抗生素如米诺环素等，中度感染患者可以选择相对广谱抗生素如左氧氟沙星等，重度感染患者可以选择亚胺培南等，由于重度感染患者混合感染概率较大，必要时可以联合用药，经验抗感染治疗后依据临床疗效及送检标本药敏结果酌情调整抗生素。

综上所述，糖尿病足合并感染是糖尿病的严重并发症之一，更是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，在糖尿病足感染初期应依据感染的程度尽早合理规律使用抗生素，以提高患者治愈率，改善患者预后及生存质量。