左侧双腔支气管导管插管深度与特定体表标志的相关性

时鹏，刘世庆，吴秀英

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

目前开胸手术行单肺通气麻醉时，广泛采用的是Robotshow双腔支气管导管 （double-lumen tube，DLT）［1-2］。DLT较其他方法有明确的优点：易对双肺进行吸引、通气；可直接通过管腔行支气管镜检查；肺隔离效果好。然而由于双腔管管径粗、可塑性差及外形较长，使其插管定位较单腔管更加困难［3-4］。导管位置错误容易出现低氧血症、损害气道、肺萎陷不良等不良后果［5］，因此DLT 的准确定位是胸科手术麻醉的关键。传统的支气管定位采用听诊法，近年来相继研究出其他定位方法，主要有纤维支气管镜、呼气末二氧化碳分压和气道峰压监测、超声监测、阻力变化定位等多种方法，但这些方法由于价格昂贵、操作复杂、准确性差，均不够理想［6-10］。纤维支气管镜是评估DLT插管深度的金标准，但容易造成插管时间延长［11］。而体表标志引导DLT定位具有方便快捷、可操作性强等优点，已被用于临床工作中。因此，本研究探究一种新的定位方法，指导DLT定位。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性自身对照研究，收集2016年11月至2017年7月于我院胸科病房择期行胸科手术的患者95例，ASAⅠ～Ⅲ级，所有患者接受左侧DLT插管。手术类型包括开胸肺癌根治术、胸腔镜肺叶切除术、食管癌手术及纵膈手术。排除标准：颈部活动度受限、颈部占位性病变、胸廓发育畸形及困难气管插管者。

1.2 实验方法

选用Robotshow双腔管 （史密斯医疗器械有限公司） 行支气管插管。患者入室后常规监护脉搏、血氧、心电图及无创有创动脉压、建立静脉通路。患者取去枕平卧位，利用软尺测量患者环甲膜-胸骨角上切迹的距离 （L） ，并记录患者身高 （H）、体质量（W）、性别 （S）、导管型号 （F）、预计插管深度 （y） 。预计插管深度以传统DLT插管深度评估作为标准：身高170 cm的患者平均插管深度为29 cm，身高每增加或减少10 cm，插管深度增加或减少1 cm。所有数据采集均在麻醉诱导前完成。

患者在给予静脉麻醉和肌松作用下插入左侧DLT，初步听诊法定位后，采用纤维支气管镜进行准确定位，记录实际插管深度 （Y） 。最优的支气管导管位置： （1） 通过主导管侧可以清晰地看到隆突和未插管的主支气管开口，同时蓝色小套囊 （支气管导管套囊） 的边缘恰好位于隆突水平； （2） 通过支气管侧可见远端左上、下叶支气管开口，不被DLT末端堵塞。否则提示管端对位不良，需在纤维支气管镜下调整导管至合适位置。待患者侧卧位后，再次应用纤维支气管镜确认并调整支气管尖端位置。完成记录后，术中可根据实际情况调整导管位置，以满足患者及手术的需要。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般资料

95例患者中，男51例，女44例。男女比较，体质量和年龄的差异有统计学意义 （P < 0.05） ，身高和环甲膜-胸骨角上切迹的距离的差异无统计学意义 （P >0.05） 。见表1。

表1 患者一般资料Tab.1 General information of the patients

2.2 Pearson相关分析

对患者年龄、身高、体质量及环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度进行Pearson相关分析。其中体质量 （r = 0.332，P < 0.01）、身高 （r = 0.655，P < 0.01） 及环甲膜-胸骨角上切迹的距离 （r = 0.640，P < 0.01） 与左侧DLT插管深度显著相关，年龄与左侧DLT插管深度无相关性 （P > 0.05） 。

2.3 预计左侧 DLT 插管深度与实际左侧 DLT 插管深度的比较

将传统法预计的DLT插管深度与纤维支气管镜下实际测的左侧DLT插管深度进行比较，男女患者以及总体患者中，2种方法测得的DLT插管深度均无统计学差异 （P > 0.05） 。见表2。

2.4 线性回归分析

表2 预计左侧DLT插管深度与实际左侧DLT插管深度的比较 （cm）Tab.2 Comparison between the predicted insertion depth and actual insertion depth of the left-sided DLT （cm）

以患者身高及环甲膜-胸骨角上切迹的距离为自变量、左侧DLT插管深度为因变量进行线性回归分析，得到3个方程式。身高与左侧DLT插管深度的线性回归方程是Y=7.285+0.128H （确定系数R2=0.43） ，环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度的线性回归方程是Y=19.305+0.866L （确定系数R2=0.41） ，以身高及环甲膜-胸骨角上切迹的距离同时作为自变量与左侧DLT插管深度的线性回归方程是Y=8.127+0.087H+0.559L （确定系数R2=0.56） ，较前二者线性拟合度更优。见图1、图2。

图1 患者身高与实际左侧DLT插管深度的回归线Fig.1 Linear regression of the insertion depth of the left-sided double-lumen tube versus the patients’ height

2.5 实际左侧DLT插管深度分布直方图

绘制95例患者纤维支气管镜下实际左侧DLT插管深度数据分布直方图，实际左侧DLT插管深度平均值为 （28.71±1.51） cm，插管深度最小值为26.0 cm，插管深度最大值为32.0 cm。见图3。

图2 患者环甲膜—胸骨角上切迹的距离与实际左侧DLT插管深度的回归线Fig.2 Linear regression of the insertion depth of the left-sided double-lumen tube versus the distance between the cricothyroid membrane and upper notch of the sternum angle

图3 患者左侧DLT实际插管深度分布直方图Fig.3 Insertion depths of the left-sided double-lumen tube in all patients

3 讨论

DLT的位置恰当是胸科手术行单肺通气的必备条件，目前有多种关于DLT定位的方法，而纤维支气管镜是确定DLT位置的金标准［12］。但是在气道大量分泌物、出血、解剖异常等情况下以及在感染的患者中，纤维支气管镜的使用受到限制。并且大多数基层医院不具备纤维支气管镜的应用条件，盲法听诊定位仍然是DLT定位的主要手段，然而其错误率达42.9%～54.3%［13］，约半数患者需要重新调整导管位置。因此，如果能准确预测DLT插管深度，则为盲法行DLT插管提供一种有利的辅助手段，在紧急情况下很实用。已有大量文献证实身高及某些特定体表标志与DLT插管深度的相关性，可用于预测DLT插管深度，该方法方便快捷，且减少了DLT插管所需时间。

传统的预测DLT插管深度的方法由BRODSKY等［14］提出：身高170 cm的患者，DLT插管深度为29 cm，身高每增加或减少 10 cm，插管深度相应增加或减少1 cm。这种方法目前在临床上听诊盲法下DLT插管的应用中仍然比较广泛，然而在实际工作中其准确性并不高，只能作为初步评估插管深度的一种手段。LIN等［15］的研究证实了这种方法预测插管深度不准确，大多数患者仍然需要借助纤维支气管镜重新对DLT位置进行调整。

本研究通过分析比较传统法预测DLT插管深度与纤维支气管镜下实际DLT插管深度，发现2种方法无明显差异，与之前的研究不符，可能是地域、种族差异的原因。本研究的主要对象为平均身高在（167.75±7.74） cm的亚洲成年患者，身高较欧美人群矮小，数值分布较集中，变化范围小，导致2种方法差异不明显。而本研究结果显示，男性患者的平均插管深度大于女性患者，2种方法结论相同。而传统法预测的左侧DLT插管深度，在男性和女性患者中较纤维支气管镜直视下确定的插管深度浅，多数患者需要重新调整导管位置，与以往的研究结果一致。

已有研究表明左侧DLT的插管深度与身高存在显著关联性，并得出相应的线性回归方程，如CHOW等［16］得到的回归方程：左侧DLT的插管深度 （cm） =0.148H+3.8，LIN等［15］得到的线性回归方程：左侧DLT的插管深度 （cm） =0.197 7H-4.242 3，指导临床DLT插管。而体表标志用于预测左侧DLT插管深度更具有个体化的特点。以往有研究应用锁骨到气管隆突的距离［16］、甲状软骨到剑突的距离［17］、环状软骨到胸骨角上切迹的距离［18］等作为体表标志预测DLT插管深度。

本研究分析身高、环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度的相关性，得出相应的线性回归方程：Y=7.285+0.128H，Y=19.305+0.866L，并得出二者同时作为自变量与左侧DLT插管深度的线性回归方程：Y=8.127+0.087H+0.559L。与以往研究的不同在于，本研究将身高与体表标志同时作为自变量，分析得出二者与左侧DLT插管深度的线性回归方程。通过分析得出身高与左侧DLT插管深度的相关系数r为0.655 （P < 0.01） ，二者相关性显著，环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度的r为0.640，同样具有显著的相关性。另外，以二者同时作为自变量得到的线性确定系数R2较单因素数值偏大，线性拟合度更优，因此考虑将2个因素同时纳入自变量。而选择将身高和环甲膜-胸骨角上切迹的距离同时作为自变量的优势在于，一方面避免了单因素对预测插管深度的不准确性，另一方面从多个指标、多个角度评估患者插管深度，更具有个体化、深入化的特点，增加了预测结果的可信度。

本研究以环甲膜-胸骨角上切迹的距离作为预测左侧DLT插管深度的原因：一方面，环甲膜是气管的起始之处，而且位置表浅容易触及，是麻醉医生比较熟悉的位置。另一方面，胸骨角上切迹是隆突的体表投影处，平第2肋水平，也具有位置表浅容易触及的特点。此外，行DLT插管时途经环甲膜-胸骨角上切迹这段距离，因此这段距离可代表一段DLT的插度深度，而且通过数据分析证实环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度之间存在显著的线性相关。因此，选取环甲膜-胸骨角上切迹的距离作为预测左侧DLT插管深度在理论和实践中具有可行性。

本研究也存在着一些限制与不足之处。在左侧DLT型号的选择上，未根据患者具体的气管解剖学特点对导管进行严格的筛选，只是根据患者的身高及体质量信息，粗略对导管型号进行选取。并且由于本院条件的限制，导管的型号局限在32F、35F和37F，这可能对研究结果产生一定的干扰作用。但是有研究［18］证实，DLT型号不能只依据根据患者的身高、体质量、气管及左主支气管的直径来预测。由此推论，导管型号的选择对于插管深度影响并不显著。另外，本研究选取年龄范围为27～79岁的成年患者，因此研究结论可能仅适用于此年龄段的人群，而对年龄<27岁的患者及年龄<16岁的未成年患者，由于时间原因未做验证性实验。但是以往的调查指出，未成年患者行胸科手术大多采用单腔管行肺部隔离，因此本研究的临床应用范围仍然比较广泛。

综上所述，基于身高和环甲膜-胸骨角上切迹的距离与左侧DLT插管深度的相关性，以身高和环甲膜-胸骨角上切迹的距离为自变量，左侧DLT插管深度为因变量，得出线性回归方程Y=8.127+0.087H+0.559L，可作为盲法左侧DLT插管时一种快速评估插管深度的手段。但是DLT最终的最优位置，仍需要借助纤维支气管镜进行确认。