新时期智慧医保在医疗保险服务中的应用

(合肥市第二人民医院 安徽 合肥 230001)

一、智慧医保平台

智慧医保平台属于专门针对来医院就医的使用医疗保障服务的患者用户开发出的一个平台服务系统，其基本架构包括了一个基础数据信息库、三个应用系统，一个平台，一个APP，其中数据信息库主要为患者用户的与医院工作人员的资料信息、医保目录信息、医院的监控规则信息资料等方面内容，其主要为智能平台提供运行管理方面的信息数据支持。三个应用系统包括智能提醒系统、负责对来医院就诊的患者提供就诊引导服务，提醒患者办理各项手续和接受医生问诊检查。实时交易系统主要为具有医保卡的患者用户提供医疗费用的结算服务。智能审核系统，主要为平台中提交的各种用户申请与操作进行功能性审核，对符合要求的给予批准，对不符合要求的给予驳回，是平台的自动化管理模块。一个综合监控分析平台主要通过对医保数据信息进行监控分析，就医生的医疗服务行为、患者用户的就医情况等实施监督与控制，如果发现异常情况，可以及时记录并对平台中心发出报警。其可以为医保政策的执行提供信息记录与评估服务，是宏观领域对医保执行情况调查分析的现实依据。一个手机“医保通”APP，主要为患者用户通过手机接受医疗服务与医保服务而提供终端服务功能，其通过用户在手机上进行注册，可以实现手机客户端的医保政策信息查询，医疗挂号与咨询服务，结算服务等多种移动服务功能。

二、智慧医保应用问题分析

(一)医疗保险信息的准确性和普及度

医疗保险政策内容繁多而复杂，随着全国跨省异地就医联网结算等利民、惠民的医保工作开展和推行，“互联网+”模式下的医疗机构医保管理势在必行。首先，随着网络信息平台和处理技术的不断强大，通过信息化处理后呈现出的医保信息，在内容上需要准确解读大篇幅的文字政策，在形式上既要简洁明了，又要生动形象，使广大参保人易操作、看得懂的同时准确把握医保政策主旨。医疗机构在“互联网+医保”模式下，更需要体现医保管理的耐心、细心和责任心。在信息获取途径多样化的前提下，积极探寻适合自己医疗机构的“互联网+”医保管理模式尤为重要，尤其对具有专科特色医院，包括以专科医院为基础的医疗联合体建设，如收治慢性病患者为主要对象的专科医疗机构，其就诊对象年龄大、信息接受能力差，不仅要做到疾病诊疗“专而精”，更要体现医保信息化管理的人性化、便捷性和精益求精。

(二)网络环境的安全性

“互联网+医保”模式涉及参保人医疗保险费用交易，良好的网络信息环境既是保证参保人个人医保账户安全的基础，从更深层次上则是国家医保基金安全性管理的重要保障。医院信息系统从原来相对独立的局域网络环境，发展成与社保平台、互联网、银行等相互关联的开放网络接口，其遭受黑客攻击的风险也随之加大。因此，完善的网络信息安全体系建设对“互联网+”模式下医疗机构信息安全的健康发展至关重要。在出现问题后采取怎样的应急措施，建立起快速高效的反馈机制，以防止数据泄露，最大程度地降低隐私安全风险，保证医保基金

安全，同样是各医疗机构需要不断探索的重要问题。

(三)法律法规的监督管理

2018年9月国家卫健委发布了《互联网医院管理办法(试行)》文件，内容中重点强调“互联网医院应当建立互联网医疗服务不良事件防范和处置流程，落实个人隐私信息保护措施，加强互联网医院信息平台内容审核管理，保证互联网医疗服务安全、有效、有序开展”。而“互联网+”模式下医疗保险信息化管理并不是单独医疗机构或某个地区的孤立行为，我国医疗机构依据《中华人民共和国社会保险法》、《基本医疗保险条例》等政府公开文件和适应各地区发展的医保统筹制度进行医保管理，而网络信息领域也有相应管理条例作为依托。逐步探索适

应互联网快速发展要求的医疗保险管理的法律体系，二者并非两个孤立的个体，将“互联网”与“医疗保险”结合起来，构建一体融合的“智慧医保”法律体系，才能真正起到监督管理的作用。

三、改进策略

2018年4月，国务院办公厅印发的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》中提出以“提升医疗卫生现代化管理水平，创新服务模式，提高服务效率”为主旨的拓展医疗机构创新建设的新模式。医保智慧服务，不只局限于就医流程和信息化的改变，随着医疗改革的不断深入，大数据、人工智能等新技术的应用和普及，智慧医保在医疗服务中的应用范围会逐步扩大。信息化技术为医疗机构带来机遇的同时，也赋予医疗机构更多责任与使命。因此，新形势下，以网络信息化处理模式为依托的医疗机构医保管理工作，在提升广大参保患者就医流程体验感和满意度的同时，更要注重对自身医保管理工作的认识。

(一)加强复合型人才队伍培养

随着“互联网+”模式在医疗服务管理中的开展和应用，医疗机构对多技能的高素质复合型人才的需求日益增加。医疗机构信息化管理模式的建立涉及多个学科和科室的交互融合，这就使得智慧医保管理不仅要求工作人员具有对医学知识、医疗保险政策以及网络信息化技能等前沿知识库的积累，还应具备“学科交叉、知识融合、技术集成”的综合优势。医疗机构对“智慧型”医保管理人才队伍的建设，应围绕信息化发展方向，根据实际工作需要，逐步构建“知识复合、能力复合、技术复合”的专业人才体系，以日常培训或继续教育等多种形式重

点培养新形势下有学习能力、思维能力、沟通能力、解决问题能力的医保管理人员，建立健全可持续发展的人才管理和人才培训机制，真正地将“有专业、懂技术”的复合人才转化为智慧医保管理事业发展的人才动力。

(二)完善医疗机构网络信息化建设

“互联网+”模式下，实现医疗机构可持续发展，离不开各医疗机构对网络信息技术的建设。随着我国医疗保险体系的不断完善，现有计算机软、硬件技术可能出现与各地医保惠民新政策应用、推广不匹配，地区间医保信息上传过程中存在网络通讯技术不通畅，网络信息维护存在漏洞，网络监控不全面等情况。参保人员通过网络平台交换的信息往往涉及个人基本情况及医保资金账户等重要内容，医疗保险基金的安全与完整直接关系参保人员的切身利益和社会稳定，这就需要医疗机构充分认识内部网络信息管理所存在的潜在威胁，加强内部管理的

同时，规划、建立适应发展需要、不断更新的网络信息技术服务，在保证医疗机构安全的网络交易基础上，逐步实现技术与需求相匹配的“互联网+医疗保险”管理模式。其次，在管理机制上要予以重视，做好顶层设计，成立领导小组，落实责任，加强与各医疗、职能部门的联系与协作，将医疗机构“互联网+医疗健康”体系建设作为重点工作来抓。

(三)推进医疗机构管理规范建设

建立国家法律法规监管体系的基础是各医疗机构自我管理与规范，“互联网+”模式下智慧医保应用于医疗服务中的管理则涉及方方面面。医疗机构应推进建设符合自身性质的互联网医院管理办法，建立起互联网医保理体系和相关管理制度，如医保结算管理制度、医保大数据管理制度、医保信息宣传制度等，细化到每一位工作人员的岗位职责，精确到每一个医保服务环节，既有针对风险的评估，同时具有对突发事件的应急预案。医疗机构要以医保医师管理办法为根本依据，以协议管理为主导，通过网络平台与评价指标的监控，及时发现异常情况，通过实地调查了解问题所在关键点，规范医疗机构医疗保险管理流程。

四、结论

医疗保险是一项惠及民生的工程，医疗保险的广泛覆盖在一定程度上缓解了参保人看病难、看病贵的问题。随着医疗保险事业的快速发展、网络信息化技术的不断创新，以信息化途径解决医疗机构诊疗过程中涉及的参保问题势在必行，同时能给广大参保人员带来优质的就医体验感和便捷性。但我国医疗保险体系庞大，地区间医保政策不统一，医疗机构医疗保险管理涉及问题繁多而复杂，工作难度较大。在信息化时代，要平衡好新技术的引入与自身管理间的关系，这就要求我们不断完善医疗保障制度，完善内部管理机制，重视人才培养，加强信息

系统管理，充分利用社会资源，在保证医疗保险制度稳健运行的基础之上，使得“互联网+”模式下智慧医保在医疗服务中有更多的应用和发展的空间。