腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术的护理配合体会

董晶晶，单葵顺，赖立婷

(广东省中医院，广东 广州，510120)

随着科学技术的进步，腹腔镜技术的应用越来越广泛。研究表明[1]，腹腔镜手术较开腹手术具有术后疼痛轻、康复快、切口小等优点。1982年英国学者Heald等[2]提出了全直肠系膜切除术的概念，因其能有效降低局部复发率，目前已成为直肠癌根治术的金标准。但对于肥胖男性、骨盆狭窄、内脏容积高的低位直肠癌而言，腹腔镜并未很好地发挥其优势。对于超低位直肠癌，经腹会阴联合切除Miles术[3]为主要术式，但永久性造瘘会导致患者生活质量极度下降，因此对于保肛的呼声越来越高。自2010年Sylla等完成第1例经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)以来，TaTME已成为直肠癌根治性手术领域的新热点之一[4]。TaTME实现了“由下往上”逆行的操作步骤，更直接地进入直肠系膜间隙，避免暴露不佳导致的盆腔神经副损伤，符合经自然腔道内镜手术的理念，在真正实现超低位保肛的同时保证了环周切缘阴性。根据有无腹腔镜辅助，TaTME又分为完全TaTME与杂交TaTME，杂交TaTME即需要通过腹腔镜辅助完成。如何加强TaTME手术室的医护配合是手术室护士需要关注的重点，为探讨最佳的护理配合方法，现将我院开展的腹腔镜辅助TaTME的13例低位直肠癌患者的临床资料及护理配合体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年7月至2018年12月广东省中医院胃肠外科行TaTME的13例低位直肠癌患者，其中男8例，女5例，平均(62.26±10.44)岁，患者均经肠镜及病理证实为直肠腺癌，肿瘤距肛门3～5 cm，未见远处转移，患者及家属均有强烈的保肛意愿。

1.2 手术方法 手术分为腹腔镜组与肛门组，两组同时进行，采用常规五孔法，腹腔镜组在腹腔镜直视下进行淋巴结清扫、离断血管，由上向下游离降结肠及乙状结肠、直肠系膜，与此同时，经肛门组充分扩肛，采用由下往上逆行的方式游离全直肠系膜间隙，与腹腔镜组成功会师后，距肿瘤上端10 cm处离断肠管，经肛门拖出标本，用管形吻合器或手工行结肠直肠侧侧吻合完成消化道重建，手术结束。

1.3 结果 13例手术均顺利完成，术中出血量平均(87.69±22.04)mL，手术时间平均(194.77±40.72)min，淋巴结清扫数量(14.92±2.84)枚，术后平均住院(5.69±0.95)d，术后无腹腔感染，吻合口出血、狭窄、漏及相关围手术期护理并发症发生。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 术前访视能为手术顺利进行做铺垫，与患者沟通时需要耐心及细心。告知患者术前需禁饮禁食、术前术后需留置尿管等；高血压患者，术前服用降压药；糖尿病患者，术前不予降糖药，如感头晕、冒冷汗，需及时告知医生。减轻患者的焦虑、恐惧感，为其树立信心。

2.1.2 手术器械及仪器的准备 腹腔镜组：能量平台、高清摄像系统、工作站、腹部穿刺器械(5～12 mm Trocar 5套)、常规腹腔镜无菌消毒器械、Hem-o-lok、超声刀、电凝钩、冲洗器、结扎速、电极线、光纤线、30°高清镜、CO2气腹管、无菌保护套、开腹器械等；肛门组：腹腔镜操作器械同腹腔镜组，经肛门牵开器、扩肛器1套、60钉砧、吸引器、管型吻合器、缝线(3-0可吸收缝线或倒刺线)、开腹器械、引流管、肛管等。器械护士与巡回护士认真检查并核对仪器状态，气腹机压力设定为10～12 mmHg，高清镜需准备60～70℃蒸馏水浸泡。

2.2 手术配合

2.2.1 巡回护士的配合 (1)安全核查及术前准备：手术开始前应做到“三查七对”，了解患者有无过敏史，核对无误后，在安全核查表上签名。术前需留置尿管，固定后注明时间；为防止眼部不适，用保鲜膜或纸质胶布黏合，闭合较差时可涂氯霉素眼膏。(2)麻醉及体位摆放：左上肢留置针建立静脉通道，协助麻醉医师完成深静脉置管、气管全麻；患者取截石位，臀部突出床沿10 cm，充分暴露肛门，双下肢外展不超过90°，固定在放置凝胶垫的支架上，调节适宜位置，并用约束带固定。体位的选择不仅应考虑到手术需要，还应兼顾患者的安全及舒适度，以不损伤患者皮肤为前提。(3)仪器摆放：腹腔镜组：腹腔镜主机摆在患者尾侧，能量平台、工作站摆在右上角，放置好单双极脚踏、吸引器等，连接好各设备导线开关，设定好工作参数，建立气腹，压力维持在10～12 mmHg。肛门组：腹腔镜主机摆在患者头侧，能量平台、工作站摆在患者左侧，另外准备一台器械车放置于患者尾侧。(4)清点器械：巡回护士与器械护士术前需认真清点并检查器械数量、完整性并进行记录，术后再次清点并检查。术中充分备好手术器械及用品，及时核对、记录。

2.2.2 器械护士的配合 (1)术前准备：器械护士需提前30 min洗手上台，准备两台无菌器械车，将普通器械与腹腔镜器械有序摆放，注意腔镜器械之间不要碰撞，配合手术医师消毒、铺巾，认真清点器械，并仔细检查其完整性，固定线路，连接管道。(2)配合建立气腹：手术开始后依次递尖刀、布巾钳、气腹针、Trocar，配合建立气腹。(3)术中配合：器械护士应时刻关注手术进展，及时传递器械、清理超声刀，保证手术顺利进行。

3 体 会

3.1 合理布局 因手术室空间有限，需安放两台腹腔镜主机、两个能量平台，线路较多，合理布局非常重要，线路需注意用铺巾包住，避免人员走动时摔倒，保证手术顺利进行。

3.2 围手术期保温 因麻醉药物、CO2气腹、碘伏消毒皮肤、腹腔灌洗液冲洗、手术时间过长[5]等影响，患者术中体温会明显下降，术中低体温是外科手术中常见并发症之一。本组通过加强配合，减少手术时间，调整手术室空调温度为22℃～24℃，并采取棉脚裤套住患者双下肢、身上盖棉被、暖气保温等措施，减少了术中低体温的发生。

3.3 术中密切观察 术中巡回护士需密切观察患者生命体征的变化、尿量、尿液颜色、液体出入量，如发现异常，及时告知医师；注意观察有无皮下气肿及肢端血运的情况；游离乙状结肠及直肠时，患者取头低脚高右倾位，手术结束后恢复体位，注意观察患者体位变化后有无滑落现象。

3.4 手术配合 切开乙状结肠系膜根部右侧后腹膜，游离结扎肠系膜下动脉时，提前准备可吸收夹或Hem-o-lok；游离Toldt间隙或出血影响视野时，准备腔镜纱块；保证吸引装置、电极电凝的正常使用；镜子不使用时需用钳子固定，避免滑落。腹腔镜组与肛门组同时进行操作时，注意无菌操作，有序排列手术器械，勿相互碰撞，接过标本或脏纱块时注意使用盘子或中弯钳。肛门组完全游离并与腹腔镜组汇合后离断肠管，提前准备钉砧、管型吻合器；为保证肿瘤完整、降低转移风险，需准备保护套或标本袋，经肛门拖出。术后注意检查纱布、纱条数量，避免留在腹腔。

3.5 器械整理及清洗 拆卸器械、连接线时应注意避免器械跌落，理顺连接线，避免缠绕、弯曲，清洗时注意关节、管腔的清洗；高温高压灭菌时，应将金属部分与外套管密封圈分隔开，以降低接触部分温度，延长器械寿命。整个过程应严格遵守规范，仔细清洗，并做好登记。

综上所述，外科手术的成功不仅需要经验丰富的手术医师，更需要有经验的护理团队的配合，这就要求护士不断提升专业水平，不断磨合，培养默契。整个过程中，应遵循细心、无菌的行为准则，保护器械，配合手术顺利进行，并保证患者的安全，及时查看患者状态，及时报告医师，以减少并发症的发生。