酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼在腹腔镜胆囊切除术静脉自控镇痛中的临床应用

马爱兵，冯 涛，曹新萍

(1.博兴县中医医院，山东 滨州，256500；2.山东省博兴县疾病预防控制中心)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC) 已成为治愈胆囊良性疾病的金标准，具有较多优点，LC占胆囊切除术的92%[1]。与传统开腹胆囊切除术相比，LC术后疼痛较轻。研究发现，LC术后24 h内，65%的患者存在中等程度疼痛，23%可有重度疼痛。术后实施完善的镇痛措施，可有效抑制机体的应激反应，有助于患者保持呼吸、循环稳定，促进患者早期下床活动，从而减少术后并发症的发生[2]。LC术后疼痛已成为影响患者术后恢复的主要原因，需要采用有效的镇痛措施缓解术后疼痛及由此带来的一系列问题。但截至目前仍没有一种较满意的镇痛方法。本文现就酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼用于LC术后患者静脉自控镇痛的安全性及有效性进行探讨，以期为临床应用提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择60例择期LC患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；男38例，女22例；46～75岁。排除标准：(1)合并较严重的心、肝、肾等脏器功能障碍；(2)严重高血压；(3)存在活动性胃溃疡及凝血功能障碍；(4)对非甾体类或阿片类过敏、阿片类成瘾。本研究经过医院伦理委员会批准通过，患者或家属均知情同意并签署同意书。将患者按随机数字表法分为观察组(采用酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼镇痛)与对照组(采用单纯舒芬太尼镇痛)，每组30例。

1.2 麻醉及术后镇痛方法 术前均禁食8 h，禁饮4 h。术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后监测心电图、收缩压、舒张压、心率(heart rate，HR)、脉搏、血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、呼气末二氧化碳分压、麻醉深度，建立静脉通路，静脉输注乳酸钠林格氏液8～10 mL/kg。应用咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉诱导后行气管插管。设置潮气量400～450 mL，呼吸频率(respiratory rate，RR)13～15次/min。麻醉维持使用微量泵泵注中/长链丙泊酚80 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，吸入七氟烷浓度为2%～3%，氧流量3 L/min，根据需要间断追加维库溴铵。观察组于手术结束前30 min予以酮咯酸氨丁三醇30 mg负荷量，术毕清醒拔除气管导管后连接一次性使用自控镇痛泵(酮咯酸氨丁三醇150 mg、舒芬太尼1.5 μg/kg、托烷司琼10 mg加入生理盐水至100 mL)，调整持续输注量2 mL/h，单次追加量1.0 mL/次，锁定时间15 min。对照组手术结束30 min前予以舒芬太尼10 μg负荷量，术毕清醒拔除气管导管后连接一次性使用自控镇痛泵(舒芬太尼2.5 μg/kg、托烷司琼10 mg加入生理盐水至100 mL)，镇痛泵参数设置与观察组相同。

1.3 观察指标 (1)记录两组患者开始镇痛后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、HR、RR、SpO2的变化；(2)观察记录两组患者上述时间点的疼痛程度，以视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)表示(评分标准：0分为无痛，10分为疼痛剧烈，无法忍受)。并对两组患者镇痛效果满意度进行评价，Ⅰ级：有完善的镇痛效果，患者无痛、安静，呼吸正常，血流动力学稳定，各项生命体征平稳，无并发症发生。Ⅱ级：镇痛效果欠完善，患者有轻度疼痛，但尚可耐受，血流动力学有轻中度波动，辅助用药后恢复正常。Ⅲ级：镇痛效果不完善，患者疼痛较明显，血流动力学波动明显，辅助用药后情况有所改善。Ⅳ级：镇痛完全无效，疼痛剧烈，辅助用药后情况亦无明显改善。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级为满意，Ⅳ级为不满意。(3)记录两组患者术后48 h舒芬太尼用量及镇痛期间不良反应(恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、异常出血等)发生情况。

2 结 果

2.1 一般情况的比较 两组患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 生命体征 两组患者术后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h MAP、HR、RR、SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 VAS评分 两组患者术后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 两组患者镇痛效果满意度的比较 观察组镇痛效果满意度高于对照组，组间差异有统计学意义(P≤0.01)。见表4。

2.5 两组患者舒芬太尼用量及不良反应发生情况的比较 观察组术后48 h舒芬太尼用量少于对照组，差异有统计学意义(P≤0.01)；观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P≤0.01)。两组均未出现呼吸抑制、异常出血。见表5。

组别性别(n)男女年龄(岁)BMI(kg/m2)手术时间(min)原发疾病(n)胆囊息肉胆石症胆囊炎观察组171347.9±11.621.6±3.498.5±22.111154对照组22848.4±13.822.8±4.9100.7±20.612162t/χ2值1.83150.15191.10200.39880.07050.06670.1852P值0.17600.87980.27500.69150.79060.79620.6669

组别1 h2 h4 h8 h12 h24 h48 hMAP观察组95.7±7.695.3±8.292.5±6.891.6±6.792.1±5.991.4±5.791.0±4.5对照组93.8±7.093.4±7.193.1±5.992.3±6.591.5±5.891.3±4.890.6±5.0t值1.00720.95940.36500.41070.39720.07350.3257P值0.31800.34130.71640.68280.69270.94170.7458HR观察组78.9±13.878.7±14.676.6±12.176.9±11.375.5±12.676.4±10.876.4±8.1对照组77.8±13.177.2±12.977.1±10.876.4±11.576.3±11.476.8±12.176.1±11.0t值0.31660.42170.16890.16990.25790.13510.1203P值0.75270.67480.86650.86590.79740.89300.9047RR观察组16.2±1.916.9±1.417.5±1.216.4±1.216.4±1.716.0±0.816.6±0.4对照组16.8±1.517.1±1.216.8±1.316.7±1.416.6±1.316.3±0.916.7±0.6t值1.35760.59412.16710.89110.51191.36460.7596P值0.17990.55480.03430.37650.61070.17770.4506SpO2观察组99.1±0.398.0±1.298.1±1.198.6±1.098.5±0.898.3±0.498.9±0.5对照组98.9±1.097.6±1.198.2±0.898.3±0.698.8±0.498.1±0.899.1±0.6t值1.04921.34590.40271.40901.83711.22471.4026P值0.29840.18360.68870.16420.07130.22560.1661

组别1 h2 h 4 h8 h12 h24 h48 h观察组3.25±0.583.83±0.633.42±0.712.98±0.521.88±0.491.51±0.561.85±0.43对照组3.50±0.673.98±0.923.25±0.753.01±0.632.03±0.741.49±0.481.80±0.85t值1.54520.73680.90160.20120.92570.14850.2875P值0.12770.46420.37100.84130.35840.88240.7748

表4 两组患者镇痛效果满意度的比较(n)

组别舒芬太尼用量(μg)不良反应[n(%)]恶心呕吐嗜睡观察组74.3±4.61(3.33)00对照组97.5±5.210(33.33)6(20.00)7(23.33)χ2值18.30319.10674.62965.8821P值<0.0010.00270.03140.0158

3 讨 论

研究显示[3-5]，LC术后患者胃肠道恢复时间短于开腹手术，同时细胞免疫指标、胃肠动力相关血液指标也优于开腹手术，表明LC对患者术后胃肠道、免疫状态影响小，对术后并发症防治、机体状态尽快恢复有所帮助。与传统手术相比，LC具有创伤小、住院时间短的优点，已在临床得到广泛开展。手术操作时剥离胆囊引起的损伤及因此带来的胆汁外漏，导致了局部炎症的发生，以上因素是引起LC术后疼痛的原因，以术后2～3 h最为剧烈，随后缓解。引起LC术后疼痛的因素主要有内脏疼痛、腹壁切口疼痛及肩部疼痛等。多种原因与机制可引起LC术后疼痛，并且这些因素具有相互激化的作用[6]。

手术创伤可引起内源性致痛介质释放，后者作用于初级感觉神经纤维、伤害性感受器等，引起神经冲动发放，是产生疼痛的重要机制之一。伤害刺激可造成局部组织破坏、细胞损伤，促使一些酶释放、致痛因子产生，如前列腺素E(prostaglandin E，PGE)在局部组织的生成。PGE可使疼痛感受器致敏，促使疼痛信号在脊髓中的传导，增加中枢神经系统环氧化酶(cyclooxygenase，COX)的表达。已经证实，局部与中枢疼痛接受、传递的部位均可诱导产生COX。腹腔镜手术中由于 CO2气腹引起膈肌牵拉、上抬，从而对膈神经造成一定刺激，统计显示，80%的患者于LC术后24 h内出现颈肩部较为明显的疼痛。而且气腹后残留的CO2转变为碳酸，成为对腹膜持续刺激的主要原因，也加重了LC术后的疼痛，从而导致了PGE分泌的增加[7]。因此LC术后及时有效的缓解疼痛对术后康复具有重要意义。LC术后对镇痛药物的选择应关注药物的镇痛效果与安全性。舒芬太尼是强效阿片类镇痛药，镇痛作用好，目前镇痛效价最高，并具有良好的可控性与心血管稳定性。但在术后镇痛的应用中可出现恶心、呕吐、呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应，其中以延迟性呼吸抑制最为严重，降低了术后镇痛的安全性，并且使镇痛质量受到一定影响[8]。因此需要一种能与阿片类药物联合使用、镇痛作用较强、副作用小、止痛机制不同的药物。非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)能满足上述要求，因此成为减少阿片类药物使用剂量较为理想的药物。目前，术后镇痛常采用阿片类药物与NSAIDs联合使用的模式，以达到增强镇痛效果、减少不良反应的目的，避免单纯使用一种药物剂量过大的缺点。

研究表明，手术创伤、组织损伤可引起PGE、组胺、5-羟色胺、缓激肽等释放。PGE释放后可进入细胞外间隙，作用于C纤维突触前末梢，使之敏感化，增加了谷氨酸、P物质等伤害性神经递质的释放，增强了伤害性物质的作用，导致受损部位痛觉敏化。NSAIDs具有向手术切口周围、炎症区域靶向性聚集的作用，而后前列腺素合成细胞对其进行摄取，抑制PGE的生物合成，降低外周疼痛感受器对伤害性刺激的敏感性。NSAIDs联合阿片类药物用于术后镇痛可产生协同作用，在减少药物使用量的同时增强了镇痛作用、降低了不良反应发生率[9]。酮咯酸氨丁三醇是非选择性NSAIDs，通过抑制COX的活性抑制PGE合成，降低受损组织局部PGE的浓度，减轻了外周疼痛感受器对伤害性刺激的敏感性，达到止痛、抗炎的目的，进而减少舒芬太尼用量及术后相关不良反应的发生。

两种作用机制不同的镇痛药物对疼痛感受器或传导的不同层面产生作用，对多层面的痛觉感知或传导进行干预，达到累加或协同作用，减弱了对中枢、外周神经系统疼痛信号的触发，从而增强镇痛效果。酮咯酸氨丁三醇镇痛效价为吗啡的1/7.5，静脉推注酮咯酸30 mg的镇痛效果与50 μg芬太尼相当[10]。

本研究发现,LC术后酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼与单独使用舒芬太尼静脉自控镇痛可达到相同的镇痛效果，两组患者术后VAS评分差异无统计学意义。观察组舒芬太尼用量显著少于对照组，从而降低了恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生率，改善了术后镇痛质量，提高了镇痛效果满意度及患者舒适度。

LC术后酮咯酸氨丁三醇联合舒芬太尼静脉自控镇痛可减少舒芬太尼用量，降低不良反应发生率，提高术后镇痛的安全性与舒适性，值得临床推广使用。