c-TCD联合c-TTE在卵圆孔未闭右向左分流诊断中的应用

段智慧 杨致远 宋彬彬 王裕鹏 商丹丹 杜艳姣

郑州大学附属洛阳中心医院神经内科，河南 洛阳 471000

卵圆孔是胎儿时期心血管系统在发育过程中的残腔，3岁以后卵圆孔仍未达到解剖上闭合称为 PFO[1-4]，关于其潜在的RLS通路被重视和研究，发现隐源性卒中[5]、偏头痛[6-7]等疾患与PFO相关。目前诊断PFO-RLS的常用方法包括[8-9]经食道超声心动图(TEE)、经颅多普勒超声声学造影(c-TCD)、经胸超声心动图声学造影(c-TTE)，各有优缺点。c-TTE与c-TCD两者检查方法均具备安全无创的特点，更适宜在临床推广，联合检查对提高PFO-RLS诊断的特异性和敏感性有较大价值，本研究探讨联合应用c-TCD与c-TTE诊断PFO-RLS的价值。

1 对象和方法

1．1对象连续性纳入2016-01—2018-10至我院神经内科就诊，依据TOAST分型[10]诊断为隐源性脑卒中及根据国际头痛协会国际偏头痛分类第3版试行版(ICHD-Ⅲ)进行诊断确诊为偏头痛患者[11]，并同意行c-TCD、c-TTE、TEE检查者。排除标准：(1)经胸超声心动图确诊房间隔缺损、室间隔缺损患者；(2)妊娠、凝血功能障碍者；(3)患心肺疾患、协调认知障碍疾病、癫痫等疾病而无法完成Valsalva动作患者；(4)因穿刺血管原因无法完成造影剂注射者；(5)拒绝签署知情同意书者。

1．2方法

1．2．1 标准的Valsalva动作的练习：Valsalva动作可增加胸腔内压力，减少右心回心血量，诱导 PFO 打开。练习时可采用方法为深吸气后紧闭声门，再用力对压力表呼气，使刻度达40 mmHg，并坚持10 s。选择TCD血流监护曲线可帮助判断Valsalva动作效力，有效的动作会引起流速降低、波形变锐、搏动指数(PI)值增高及D峰前切迹加深。

1．2．2 造影剂的配制：在患者肘静脉留置静脉通路，连接三通管；通过三通管将两支10 mL注射器相连；其中一支装有9 mL生理盐水、1 mL洁净的空气和1滴病患血液，将三者在两支注射器间推注大于20次，存在一支注射器中，制成激活造影剂(agitated saline solution with blood，ASb)。

1．2．3 c-TCD和 c-TTE联合操作：c-TCD检查应用深圳德利凯公司经颅多普勒仪(双通道具备M模模式)，探头使用1.6 MHz。TTE检查使用的心脏彩超型号为PHILIPS-iE33，探头为2.5 MHz。①行常规经胸心脏彩超检查，观察心脏充分显示房间隔。②TCD检查：探头置于右侧颞窗，监测右侧MCA；若颞窗开放不良选取眼窗[12]监测右侧颈内动脉虹吸段(S-ICA)。③患者取左侧卧位、头略向右偏位。配制造影剂并行弹丸式注射，注射后TCD医生打开栓子监测软件，记录25 s之内M模上显示的高信号微气泡；超声医师同一时间内监测微气泡从右心房进入到左房左室情况，观察3个心动周期。5 min后第二次推注配制好的造影剂，推注后5 s患者行Valsalva动作，TCD及超声医生行以上检查。5 min后患者Valsalva动作后再行检查，计数较多的次数结果为准。互盲下由TCD及超声医师各2名回放记录并统计结果。

c-TCD监测分级标准采用2000年c-TCD 操作共识中4分类法[13]：监测(单侧)标准：0级为阴性；1级为1～10个微气泡；2级为大于10个微气泡未形成雨帘；3级：无法计数呈雨帘状。c-TTE分级的标准依据《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》[9]：根据左心内每帧图像的微泡数确定分级：0级为阴性；1级为1～10个微气泡；2级为大于10个微气泡；3级为大于30个微气泡。

1．2．4 TEE检查：检查设备为GE-viviq彩超，应用频率为 5 MHz的食道探头。患者检查前10 min含服丁卡因，检查体位为左侧卧位，全程监测心电、血氧饱和度、血压、心率。从食管开始缓慢向下扫描，左房水平可观察到卵圆孔未闭，纵切面可看到其形态和位置。

1．3统计学分析应用 SPSS 21.0统计软件。配对2×2列联表的资料应用Mcnemar检验，配对R×R列联表的资料应用Bowker检验(R≥3)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入413例入组者。隐源性卒中261例，其中男146例(55.94 %)，女115例(44.06%)，年龄24 ～68(52.13±9.61)岁；偏头痛152例，男73例(48.03%)，女79例(51.97%)，年龄20～60(51.89±7.05)岁。

2．1 c-TCD和c-TTE两种检查方法检出RLS结果的比较c-TCD检查阳性率(44.07%)高于c-TTE(41.67%)，且差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2．2 c-TCD及c-TTE两种方法的RLS半定量分级比较结果差异有统计学意义(Bowker值为14.106，ρ=0.028)。c-TCD方法2级阳性率为9.20%，3级阳性率为15.01%，高于c-TTE方法的阳性率(8.96%，12.11%)，认为c-TCD较c-TTE检出RLS级别高，见表2。

2．3经食道超声心动图检查结果(1)c-TCD和c-TTE均阳性、c-TCD分级2～3级的患者中选取有进一步封堵治疗意愿的患者40例行TEE检查，均发现为PFO，并发现1例合并左心耳血栓。(2)c-TCD(+)、c-TTE(-)的11例入组者，行TEE检查，显示9例患者为PFO，2例患者未发现PFO，再行肺血管造影，1例确诊为肺动静脉畸形，另1例未能明确病因。 (3)c-TCD(-)、c-TTE(+)的1例入组者，行TEE检查，未发现卵圆孔未闭。

3 讨论

成年人群中可检查到卵圆孔未闭合的占20%～25%，研究发现越来越多的疾病与PFO相关。存在于静脉系统中的某些物质，经过未闭合的卵圆孔从右心系统到左心系统，导致临床综合征。国内近年来研究团队致力于隐源性脑卒中[14]及偏头痛与PFO的相关性研究。目前诊断PFO-RLS的常用方法包括TEE、c-TCD、c-TTE和血管造影、同位素扫描等[4]。TEE与尸检结果相关性最高，是诊断PFO的金标准TEE，结合声学造影可进一步明确PFO是否伴有RLS，但因为属于半侵入性检查，患者的耐受性及依从性较差，且镇静及插管会导致Valsalva动作较难完成，故此种检查方法不适合常规筛查。而c-TTE特异性较高但敏感性较低，c-TCD敏感性较高但特异性不强[15-19]。

表1 c-TCD和c-TTE检出RLS结果比较

表2 c-TCD和c-TTE检出RLS分级对比

本研究对入组人群同时行c-TCD联合c-TTE检查，观察RLS的检出率及分级比较。本研究共纳入413例，结果表明c-TCD检测RLS阳性率为44.07%高于c-TTE阳性率41.67%，差异有统计学意义且c-TCD检测RLS分级2级和3级阳性率分别为9.20%和15.01%，均高于c-TTE2级和3级阳性率(8.96%，12.11%)，认为c-TCD较c-TTE检出RLS级别更高。本研究中有11例受试者检查显示c-TCD(+)、c-TTE(-)，行TEE检查显示9例为PFO。以上结果提示c-TCD对RLS检出敏感性更高，与既往国内外研究结果相一致[20-22]。c-TCD检查方法敏感性较高的原因，我们研究团队有以下分析。第一，患者行Valsalva动作时无法呈静止状态，会影响TTE图像质量，使c-TTE检查阳性率低。第二，c-TTE检查是静态记录某截面微泡数量，与之相比，c-TCD的检查过程中有监测软件的辅助，故更客观和准确。第三，TCD监测到的RLS不仅包括心内型RLS，还包括心外型RLS。对于PFO-RLS检测，c-TTE检查特异性较c-TCD更强，原因是有TTE对心脏结构的检查基础，故能区分心内和心外水平右向左分流，本研究c-TCD阳性而c-TTE阴性的11例患者，再行TEE检查有2例未发现未闭卵圆孔，可能有心外因素右向左分流通道存在，如肺动脉畸形、肝-肺综合征、遗传性出血性毛细血管扩张等病因，研究中1例患者经肺CTA检查证实存在肺动静脉畸形。在本研究中，c-TCD和c-TTE均阳性、c-TCD分级2～3级的患者中选取有进一步封堵治疗意愿的患者40例行TEE检查，均发现为PFO，证实c-TCD联合c-TTE检查在诊断PFO-RLS中具有较高的特异性和敏感性。

本研究发现，c-TCD和 c-TTE联合检查的方法，具有无创、安全及临床可操作性强等优势，提高了对诊断PFO-RLS诊断方面的敏感性和特异性，在一定程度上可取代TEE，作为PFO-RLS筛查的有效手段。对于c-TCD阳性、c-TTE阴性或c-TCD阴性、c-TTE阳性的隐源性脑卒中、偏头痛患者可进一步行TEE、肺CTA等检查明确病因。