死后尸体CT影像学特征变化研究进展

董贺文，孙溢，钱辉，简俊祺，邵煜，李正东，邹冬华，刘宁国，万雷，汪茂文，陈忆九，张建华

（1.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063；2.福州市公安局刑侦支队，福建 福州 350011；3.安徽全诚司法鉴定中心，安徽 合肥 230041）

近年来，随着以计算机断层扫描（computed to⁃mography，CT）或多层螺旋计算机断层扫描（mul⁃tislice spiral computed tomography，MSCT）技术为主的虚拟解剖技术的发展，其在法医学实践中发挥着越来越重要的作用，在某些情况下，甚至可以替代传统的尸体解剖，发挥非侵入性和无创（或微创）技术的优势。死后变化于人体死亡后立即出现，在法医学实践中具有重要的意义。由于死后尸体会出现不同程度的自溶和腐败等，人体原有的影像学结构特征也会发生改变，导致其在CT影像上存在差异而难以准确鉴别损伤与疾病。因此，正确认识尸体的CT影像学特征改变，能够更好地发挥虚拟解剖技术在法医学实践中的作用。

1 概 述

死后变化是人体死后因受物理、化学和生物学等各种内外因素的作用下在尸体上发生的各种变化[1]，主要包括重力依赖性改变、尸僵、尸冷及分解作用改变，其中，分解作用改变包括自溶、腐败和白骨化。分解的进程受多种因素的影响（如温度或湿度[2]、重量、体积[3]、外伤[4-5]、衣着[6]以及不同的死亡原因[3，7]），且并不是一成不变的。SUTHERLAND等[8]通过研究发现，自然条件下体型较小的尸体分解进程较快；而KLEIN等[9]认为尸体冰冻时体型较小的尸体分解进程反而较慢。对于一些保存型尸体，由于尸体软组织保存较好，可以遗留一些损伤的征象，如枪弹创[10-11]。

CT技术主要通过单一轴面的X射线旋转照射人体以及电脑的三维技术重建断层面影像，经由窗值、窗位处理，可以得到所关心组织的灰阶影像，如果将影像用电脑软件堆栈，即可形成立体影像。随着CT技术的发展及虚拟解剖的提出，MSCT技术实现了图像由二维向三维的转化，被广泛应用于法医学领域[12]。国内外诸多研究将其应用于法医学损伤鉴定[13-14]、机械性窒息[15]、溺死[16]、高低温死亡[17]、疾病诊断[18]以及法医有限元损伤的研究[19-20]等方面。尸体CT检查可以客观、准确、无创地记录尸体的内部信息，还可以重复检查[12，21]。此外，尸体CT检查在骨折、异物、气体等的鉴别中具有很高的敏感性，甚至较尸体解剖更加准确[22-24]。在国际上的一些法医机构，尸体CT扫描已经成为尸体解剖前的常规辅助检查手段，在某些案件中甚至替代了传统的尸体解剖[21，25-26]。

2 死后尸体CT图像变化的特征

尸体的CT图像特征不同于生前CT图像[27]，CHARLIER等[28]通过对30例尸体的CT图像进行研究，发现放射科医生在阅片时存在假阳性（如死后正常渗出误以为出血，腐败气体误以为气体栓塞、消化壁积气等）和假阴性（如未检出小的挫伤、血管内血栓、急性梗死灶以及异物等）。因此，应该正确认识正常的死后变化CT影像学特征，以免误以为是疾病或损伤。

2.1 重力依赖性改变

重力依赖性改变在尸体上主要表现为尸斑和内部组织、器官血液坠积，其机制主要是重力作用引起血液坠积，使管腔内的血液出现分层现象（上层为血浆，下层为红细胞），这种现象在死后2 h内出现[29]。重力依赖性改变在CT图像上表现为射线衰减的差异，即管腔内下层红细胞密度高，上层血浆密度低，管腔和管壁相比，与血浆相邻的血管壁密度较高[30]，与LEVY等[31]报道类似。上述现象在较大管腔的动、静脉以及心腔中比较明显。有时，在口径较小的动脉（如脑动脉）中亦可以发现类似的改变。尸体处于仰卧位时，颅内后矢状窦、横窦及直窦内射线衰减增加，在个别案例中，可以看到血液分层现象或液平面[29]。若尸体CT图像在大血管、心腔及硬脑膜窦中发现高衰减信号时，应注意与血栓进行鉴别：血栓往往具有典型的形态特征（如圆形或椭圆形轮廓），伴随血管扩张；血栓的分布与重力作用无关，常发生在肺动脉或脑动脉中心部位；血栓时存在管腔堵塞的间接征象（如动脉扩张、肺间隙改变及右心腔扩张等）[9，29]。此外，生前血栓与死后血凝块的CT鉴别亦比较困难，KLEIN等[9]认为可以根据两者的分布特征来区分：死后血凝块表现出重力性分布，而生前血栓的分布不依赖重力，多分布于动脉的中心部位。

内部器官的血液坠积，比较典型的是肺实质[29]。由于肺组织固有的衰减信号差异，使其CT图像呈现从上至下垂直梯度的衰减信号，其CT表现与一些疾病（如心力衰竭、心肌梗死及溺死等）所致的肺淤血、肺水肿类似，SHIOTANI等[29]认为应从其分布范围及严重程度来区分。KLEIN等[9]通过研究发现，肺的血液坠积易与创伤或复苏造成的肺炎、肺挫伤等混淆，应仔细鉴别。此外，有学者[32-33]发现，在肝、脾、肾中也有类似于肺内血液坠积的CT影像表现特征，以肝组织较为明显，但是均不及肺组织典型。

咽腔、气管及左右支气管腔中的液体有时也是死后正常变化[9]，CT图像上通常表现为腔内液体量少且具有较光滑的液面，在溺死或腐败的晚期阶段，可见大量的液体，此时要注意与吸入的食物进行鉴别，后者在CT图像上多表现为液面不规则以及具有密度差异等改变。在小肠中，亦会出现重力依赖性改变，MANN等[34]发现位于骨盆中的空、回肠在CT图像上会出现斑片状的颜色改变。

尸斑是依赖重力作用而在尸表呈现的一种正常改变，通过其颜色、分布及是否固定可以确定尸体是否移动，具有重要的法医学意义。实践中易与皮下出血混淆，一般而言，除了一些分解比较严重的尸体[29]外，有经验的法医学者都可以准确鉴别。尸斑在CT上的特异表现较少，大致表现为低下部位的真皮和皮下脂肪衰减信号增加，真皮层较厚（与非低下部位相比）[28，31]。

2.2 尸僵和尸冷

由于尸僵和尸冷受多种因素的影响，在实际情况中常常结合其他尸体变化和现场调查情况进行综合推断，在死后CT图像上没有特异性的改变。LEVY等[31]在研究中发现，由于尸僵的存在，在进行尸体CT检查时，可能会存在尸体不能通过扫描仪或扫描不完整的情况，为了解决这个问题，他们改变了CT扫描参数（如增大通过面积、提高扫描范围等）。

2.3 自溶和腐败

人体死后，尸体会发生不同程度的分解、产气，THALI等[35]曾报道过尸体器官、组织分解时气体的分布特征。尸体的分解作用可发生于人体死后的任何阶段。LEVY等[31]将尸体分解作用改变分为早期、中期、晚期3个阶段：早期主要表现为脑组织自溶、肠扩张、肠壁积气、血管内积气；中期主要表现为脑组织沉降、腔内液体、腔内气体及内部器官积气；晚期主要表现为脑组织液化、弥漫性皮下积气、弥漫性器官内积气、器官塌陷、昆虫及动物噬咬、白骨化、尸蜡和木乃伊等。

脑组织自溶出现较早，即使尸体冷冻保存，24～48h后也会出现自溶现象，表现为灰、白质分界模糊，脑沟变浅；2～3d时，随着自溶的加剧，灰、白质分界消失，脑室和脑沟消失，脑组织变软、位于颅骨低下部位，气体位于上部，腐败气体可位于血管和颅腔内，有时腐败气体也可出现在脑组织沉降之前的血管内；最终，随着脑组织的完全液化，在CT图像上大脑显示为水的密度，在颅腔内出现液平面[31]。

在肠系膜静脉和肝门静脉中，常可观察到血管内气体的存在，尤其在一些患有感染性疾病、经过复苏抢救或遭受创伤的尸体中[36-37]。关于血管内气体的起源，目前尚不清楚，有学者[38]认为是由于肠内气体通过肠壁扩散，也有人[37]认为肝门静脉中的气体是由于创伤性气体栓塞形成的。

由于肠内增殖的细菌产生气体，大、小肠首先出现肠扩张；胸膜腔、腹膜腔可产生少量积液（腐败液体或者液化的脂肪，后者多集中于腹腔，来自网膜及腹膜后）。一般而言，10～20mL的胸腔液体被认为是正常的，很容易与其他造成积液的疾病区别[31]。随着腐败的进行，腐败气体进入循环系统和机体潜在的腔隙，此时要注意与一些含气疾病或损伤（如气体栓塞、气腹及消化壁积气等）的区分：腐败气体分布广泛且对称[28，31]。

虽然胰腺和肾上腺是最容易发生自溶的器官，但是在腐败气体产生之前，两者在CT图像上是正常的，此现象可能与非增强CT检测技术的局限性有关[31]。CHARLIER等[28]也发现早期肾上腺和胰腺表现出正常的CT影像，即使存在肾上腺或胰头出血，亦未能识别，从而出现假阴性。

当实质性器官开始腐败、液化时，其对应的CT值虽然也发生变化（实质器官周围的结缔组织呈现透亮的信号），但是器官的形态和轮廓正常，最终，随着结缔组织塌陷、器官不能识别，气体就会填充在胸、腹腔[31]。

昆虫和动物噬咬对尸体造成的破坏可以直观看出来，对于推断尸体死亡时的位置及是否被移动具有重要意义。LEVY等[31]通过研究发现，蛆常常被发现在头面部及一些损伤的部位，在CT图像上表现为线形、曲线形或不规则软组织影。此外，对于保存型尸体（如尸蜡），因其皮下组织和内部器官完整，在MSCT上具有特征性影像，表现为低衰减信号，由于其多与腐败同时存在，常出现局部缺损，要注意与生前损伤进行区别。

2.4 其他

正常的死后变化CT图像随着死亡时间的延长有着特定的模式化改变。EGGER等[39]通过研究发现，CT图像上气体的累积与放射强度的变化具有指数关系，而与死亡原因及死亡时间无相关性。KLEIN等[40]通过对5例尸体进行全身CT扫描（时间范围为死后0～36h，间隔1h），研究脑脊液、玻璃体及肝、肺容积与死后时间的变化特点，结果发现：脑脊液与玻璃体液随着死亡时间的增加，放射含量逐渐增加，肝容积反之，肺容积的变化则因人而异，无规律性表现。KLEIN等[40]认为脑脊液与死亡时间的相关性最好（平均r2为0.65，相比于玻璃体液平均r2为0.26）。KOOPMANSCHAP等[41]也认为脑脊液的放射强度可以用来评估死亡时间。这可能是由于死后生理性的细胞膜通透性增加，使脑脊液中细胞及蛋白成分增加，进而呈现CT图像上放射强度增强的效果[42]。此外，FISCHER等[38]研究了死后24 h内肝密度和肝内气体的变化情况，发现2例肝内气体的含量、分布与死亡时间无关，而另外3例则在4～7 h内表现出与死亡时间呈正相关，以肝左叶为著，5例肝密度的变化无明显差异。HYODOH等[43-44]通过研究死后肺部变化的情况，发现由于死后变化的影响，会引起充血性肺水肿，并随着死亡时间的延长而增加。目前，CT图像上随死亡时间改变的研究还处于初步阶段，对于准确判定尚存在一定的难度，因为死亡时间的研究需要全面考虑影响因素，包括性别、年龄、温度、湿度以及与其他相关疾病的鉴别（如引起肠扩张的炎症或血管病变，影响肺容积的吸烟、感染或心脏疾病等），除此之外还要考虑到实用性及经济效应，即尸体获取的完整性、长期占用CT室等因素。

KLEIN等[9]通过对儿童尸体CT图像的研究，发现根据CT图像上表现出的特征性改变，能够确定死者生前是否存在呼吸；但是有时由于腐败的干扰，会引起肺内产气，而出现假阳性的结果。为了防止类似的情况发生，有学者[45-46]认为应尽早将尸体冰冻保存，防止腐败产气。此外，儿童生前被喂养也是加速腐败产气的影响因素[9]。

3 总 结

相对于传统的尸体解剖技术，虚拟解剖具有高效、非侵入性等优势，而且对于某些损伤（如骨折）的观察甚至优于传统解剖手段，在法医病理学鉴定中发挥了越来越重要的作用。但是尸体CT扫描等影像学检查手段的应用也有其局限性，尚不能完全替代传统解剖技术，尤其是受死后变化的影响，给法医学诊断带来了一定困扰，容易出现误诊和误判。法医有必要在鉴定实践中不断探索和研究死后尸体变化的CT图像特点，收集大量不同死亡原因的案例，建立案例数据库，从中寻找死后CT影像学变化规律，尤其是受死后变化影响较大的器官（如脑、肺等），为尸体CT诊断提供参考标准，进一步拓展虚拟解剖技术在法医病理学领域中的应用。