爆发性1型糖尿病酮症酸中毒死亡1例

（河南科技大学法医学院，河南 洛阳 471023）

1 案 例

1.1 简要案情

王某，男，23岁，某年3月9日进食罐头后出现腹痛，呈满腹疼痛，伴恶心、呕吐，在诊所给予对症治疗后症状减轻。次日再次出现腹痛、恶心、呕吐，伴腹泻、全身无力等症状，到当地某医院就诊，诉近7d来出现口渴症状，否认糖尿病史，其父患有糖尿病多年。入院后进行相关辅助检查。血气分析：pH=7.09，二氧化碳分压（PCO2）下降，氧分压（PO2）升高，碳氢根离子（HCO3-）浓度7.0mmol/L；电解质：钾离子（K+）浓度5.4mmol/L，钠离子（Na+）浓度128mmol/L；尿常规：尿蛋白（+），pH=5.0，尿酮体（++）；血糖26.46mmol/L，糖化血红蛋白6.63%；胰腺生化：淀粉酶772U/L，脂肪酶979U/L。3月11日电解质：K+浓度3.02mmol/L，Na+浓度135mmol/L；血常规：白细胞11.54×109/L，中性粒细胞百分比78.50%；尿常规：尿酮体（+++），尿葡萄糖（+），尿蛋白（±）；糖化血红蛋白6.63%。3月12日09：00在给予静脉及口服补钾等治疗过程中，王某突发呼吸、心搏停止，经抢救后复苏，并转入ICU。3月12日血钾降低，09：00时K+浓度1.65mmol/L，13：00时K+浓度1.60 mmol/L，19：00时K+浓度1.38 mmol/L；白细胞22.80×109/L，血糖24.52mmol/L，尿酸560μmo/L。会诊意见：（1）心肺复苏术后；（2）1型糖尿病合并酮症酸中毒；（3）急性胰腺炎；（4）电解质紊乱。转入ICU后患者持续昏迷，呈间断自主呼吸，给予呼吸机辅助呼吸，电解质紊乱未能纠正，病情持续恶化，于4月21日再次出现心搏停止，经抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

于死后67h进行尸体检验。

尸表检查：青年男性尸体，冰冻保存。死者体型肥胖，尸斑呈紫红色，分布于躯干及四肢背侧未受压部位，双侧角膜中度混浊。右锁骨下可见5处注射针眼。

尸体解剖：脑膜增厚，外观呈红黄相间，脑组织液化明显，切面未见明显出血，镜下可见脑膜增厚、纤维化，部分区域纤维结缔组织呈条索状深入脑皮质浅层，脑实质内可见多处软化灶，神经元嗜酸性增强，胞核及尼氏体消失。心脏外观较大，表面散在出血点，镜下可见心肌细胞胞质疏松，呈空泡样改变，内膜下心肌片状纤维化，局部可见大量增生毛细血管。双肺表面呈暗红色，切面不均匀，镜下可见肺组织实变，肺泡腔内可见纤维素样渗出物，部分区域可见中性粒细胞浸润，部分肺泡腔内可见少量红细胞。双肾外观肿大，呈暗红色，镜下可见肾小管上皮细胞自溶崩解，部分肾小管腔内可见蛋白管型。肝表面呈黄褐色，镜下可见肝索萎缩，肝窦扩张，间质结缔组织增多。胰腺呈自溶改变。

法医病理学诊断：呼吸机脑（大脑多发片状坏死软化，脑水肿，脑膜纤维化）；心内膜下心肌片状坏死、肉芽组织形成；肺肉质变（肺纤维素性渗出性炎、肺出血）；肾小管蛋白管型。

实验室检查：提取死者尿液进行检查，结果显示尿蛋白（+）、葡萄糖（++）、尿酮体（+）；提取死者髂静脉血液进行检查，结果显示葡糖糖18.76 mmol/L、β-羟丁酸4500μmol/L。

1.3 鉴定意见

王某符合爆发性1型糖尿病继发酮症酸中毒，治疗时突发心搏呼吸骤停，心肺复苏后出现多器官功能衰竭而死亡；其心搏呼吸骤停考虑与血钾浓度过低有关。

2 讨 论

糖尿病（diabetes mellitus，DM）分为1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM），前者是一种自身免疫性疾病，多由T淋巴细胞介导，胰岛β细胞被破坏，从而导致胰岛素分泌绝对缺乏[1]；后者是一组从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到主要表现为胰岛素进行性分泌不足伴胰岛素抵抗的代谢性疾病[2]。两者均可发生糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA），但T1DM患者有自发DKA倾向，起病时多无明显诱因，某些患者可出现爆发性T1DM，发病前多有类似普通感冒或胃肠道不适等症状，疾病进展迅速，并出现高血糖和DKA，胰腺外血清酶多升高[3]。T2DM患者虽然在急性感染、中断胰岛素治疗等诱因下也可发生DKA，但较少发生自发性DKA[4]。DKA作为最常见的糖尿病急危症，以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是体内胰岛素不足而拮抗激素如胰升糖素、肾上腺素等相对过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征[5]。一般而言，DKA诊断标准[6]为：（1）血糖＞11 mmol/L，伴酮尿或酮血症；（2）血pH＜7.3和（或）血HCO3-＜15 mmol/L。本例患者起病急骤、临床症状较重、有自发性DKA倾向，结合入院后相关生化检查结果（血气分析：pH=7.09，PCO2下降，PO2升高，HCO3-浓度7.0mmol/L；电解质：K+浓度 5.4 mmol/L，Na+浓度 128 mmol/L；尿酮体（++）；血糖26.46 mmol/L，糖化血红蛋白6.63%；胰腺生化：淀粉酶772 U/L，脂肪酶979 U/L），认为其符合爆发性T1DM并发DKA的诊断标准。β-羟丁酸在血酮体中含量最多，约占75%～85%，可以分解并产生大量的氢离子，是迅速导致代谢性酸中毒形成的主要原因[7]。目前常用血清β-羟丁酸大于2500μmol/L作为筛选DKA的指标[8]。死后尿液及髂静脉血生化分析结果显示尿葡萄糖（++）、血糖18.76mmol/L，提示死者曾有高糖血症；尿酮体（+）、β-羟丁酸4 500 μmol/L，提示死者存在DKA。实验室检查结果进一步证实其符合爆发性T1DM并发DKA。

本例中，患者王某3月10日入院，入院后给予相关对症治疗，于3月12日09：00出现心搏呼吸骤停，心肺复苏后转入ICU继续治疗。查阅患者入院后相关生化检查，结果显示：3月10日K+浓度5.4mmol/L，3月11日K+浓度3.02mmol/L，3月12日09：00时K+浓度1.65 mmol/L，13：00 时 K+浓度 1.60 mmol/L，19：00时K+浓度1.38 mmol/L，提示患者出现低钾血症。有文献[9-10]报道，DKA所致的低钾血症在临床上较常见，在补液、纠正酸中毒、胰岛素应用等治疗后，补钾不及时或补钾量不足，可因血钾过低引起心律失常、心室纤颤甚至导致心搏呼吸骤停。本例中，医方虽然于3月11日已给予静脉补钾，但由于低钾状态未能及时纠正，且患者自身又存在肾功能不全、高血糖状态等，从而导致持续性低钾。因此，考虑患者心搏呼吸骤停与低钾血症有关。心肺复苏后患者出现持续昏迷，呈间断自主呼吸，脑、心、肺等多器官出现并发症，继而发生多器官功能衰竭。

糖尿病并发DKA死亡的报道在法医学实践中较少见，常规的尸体解剖难以明确死因，因此，在怀疑DKA死亡案例的尸检中，应结合临床资料和诊疗过程仔细分析疾病进展，采集死后体液进行生化检验。死后生化指标的检测受死亡时间、环境温度、腐败细菌等多种因素的影响[11]，即使尸体在死后冰冻保存，其检测结果的稳定性及可靠性也会出现一定偏差。因此，及时的尸体检验、选择合适的检测样本（外周血、尿液、玻璃体液、脑脊液等）并妥善保存能最大程度减小误差[12]。另据文献[11，13]报道，镜下观察到肝组织脂肪变性，肾近端小管糖原或脂质空泡沉积，胰岛变小、数目减少等改变可提示DKA存在的可能。本例中，镜下未观察到上述改变，可能与尸检时间、组织自溶等因素有关。

总之，怀疑DKA死亡时应及时进行尸体检验并采集体液进行死后生化分析。无论死者生前有无糖尿病及DKA病史，均需进行损伤、窒息、毒物分析及其他致死性疾病的排除性诊断，综合分析后才能确认是否为DKA引起的死亡。