腹腔镜腹股沟疝修补术后复发疝的原因分析

刘恒辰，张新宇

(哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨，150000)

腹股沟疝修补术是普通外科最常见的手术之一，全世界每年约有2千万患者接受腹股沟疝修补术。然而不论采用哪种手术方式，仍有多达13%的疝术后复发[1]。腹腔镜疝修补术主要包括腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)，其主要优点便是较传统开放手术具有更低的复发率[2-3]。腹股沟疝的复发因素很多，主要分为外科手术相关的技术性因素、患者自身状况相关的非技术性因素。外科因素可被改进与提高，但患者因素在很大程度上是不可改变的。因而选择择期腹股沟疝修补术时，可优化患者的自身危险因素以降低术后复发率[4]，主要包括体重指数(body mass index，BMI)、吸烟、糖尿病等。

1 患者因素

1.1 性别 Burcharth等在对腹股沟疝修补术的回顾研究中发现，女性是复发的危险因素[5]。然而在腹腔镜下腹股沟疝修补术后复发的评估中并未发现这一点[6]。这可能是因为行腹腔镜疝修补术时，可更清晰的对腹股沟区进行系统的解剖学探查，发现并处理未产生症状的“隐匿性疝”。

1.2 年龄 Burcharth等在一份丹麦研究中统计了相当庞大的数据探讨年龄与腹腔镜下腹股沟疝修补术复发情况的关系，然而并未发现年龄对复发疝的影响[7]。

1.3 BMI 较高的BMI影响切口愈合，增加术后并发症发生率。这两点因素又反过来增加了术后复发率。Schjøth-Iversen等[8]发现，BMI≥30的患者较<30的患者术后复发率高出三倍，是TEP术后复发的独立危险因素。

1.4 腹股沟管脂肪瘤 腹股沟管脂肪瘤是指腹膜外脂肪由内环口脱出延至腹股沟管所致，其发生随着BMI的增高而增加[9]。部分术者选择不切除这些脂肪瘤，避免影响男性睾丸血液供应。这就可能导致假性腹股沟疝的形成，并接受进一步不必要的手术[10]。因此，建议采用尽可能安全的方法切除这些脂肪瘤，防止在真正的复发疝探查中产生混淆。

1.5 疝的位置 研究发现，腹壁的缺损位置可影响复发率。Schjøth-Iversen等[8]发现，直疝患者较斜疝患者具有更高的复发率(8.1% vs. 3.6%)。同样，Burcharth等[7]也发现腹股沟直疝是术后复发疝的主要危险因素[7]。产生这种现象的原因尚不明确，可能是由于耻骨结节的存在导致补片的覆盖不足或是纯粹的解剖学因素。

1.6 术后并发症 术后感染是腹股沟疝修补术后危险的并发症。El-Dhuwai等发现，与传统开放手术相比，腹腔镜手术后感染率(2.1% vs. 4%)较低[11]。对比传统开放手术与腹腔镜疝修补术的综述文献也发现了类似现象，表明感染可能与其复发存在关联，但并不能导致复发率出现显著变化。术后血清肿可能改变补片正常位置，从而诱发复发。Jenkins等[12]发现，固定补片可降低血清肿发生率与复发率。然而Köckerling等[13]认为，TAPP术中采用钉子或胶水固定补片会提高血清肿的发生风险。因此，是否固定补片仍是值得探究的问题。

2 技术因素

2.1 修复的类型与方法 腹腔镜腹股沟疝修补术自上世纪90年代发展至今，由TAPP至TEP，从多切口到单切口，不论哪种术式，其解剖平面与补片的放置位置保持不变，即腹膜前。随着近年腹腔镜技术的应用与发展，TAPP与TEP逐渐被外科医生所推广。TEP可作为开放手术的辅助应用，TAPP可作为TEP的补救措施。尤其治疗开放手术后复发疝时，这两种技术不会侵犯之前的补片平面与解剖结构。TEP应在娴熟的TAPP手术经验后开展，并需要长时间掌握，因此临床医生在对两种术式掌握的相同成长周期中，TEP的复发率较高[14]。

目前许多学者对比了TEP与TAPP。McCormack等最先系统性评价了这两种术式，他们对近16 000例患者进行统计并得出结论，两种术式的复发率差异无统计学意义。Antoniou等[15]分析了7篇RCT、516例患者，其中TAPP复发率为3.1%，TEP为2.4%，差异无统计学意义[15]。有学者分析了10篇RCT近1 000例患者，并未发现两种术式术后复发率存有差异。最新的一篇系统性回顾与meta分析比较了TEP与TAPP术后复发率的关系，发现原发性与复发性疝修补术后复发率无明显差异[16]。

腹腔内补片植入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)是目前应用较少的疝修补术，Chan等[17]跟踪报道了39例接受IPOM的患者，3个月复发率为5%。Hatzitheofilou等[18]随访了52侧、50例IPOM患者，31个月的复发率为4%，并且容易发生肠绞窄。虽然目前仍有部分外科医生正努力降低术后复发率，但由于IPOM的非解剖修复及文献提示的高复发率、并发症发生率，IPOM未能得到普及。

由此我们可以得出结论，除高复发率的IPOM已不常用于腹股沟疝修补术，TEP与TAPP的复发率差异无统计学意义。

2.2 外科医生的学习曲线、病例数、经验与教训 外科医生的经验对手术结果起到至关重要的作用，因而术者的技术水平直接影响腹股沟疝的术后复发率。

“学习曲线”在医学上通常被定义为外科医生在达到一个相对较好的临床结果时所需要的患者量。一般腹腔镜疝修补术的学习曲线较传统开放手术长。2009年EHS指南建议，在50～100例患者内，而前30～50例最为重要[19]。El-Dhuwaib等[11]发现，外科医生取得相对低而平稳的复发率至少需要20例。他们同时对英国国民保险数据库进行研究，发现随着在全国范围内接受腹腔镜疝修补术患者数量的增加，复发率由4%降至2%。Bansal等[20]的研究显示，TEP的学习曲线至少需要13例，而TAPP需要14例。因此我们可以认为，在外科医生掌握腹腔镜疝修补术的学习曲线内，术后复发率较高。在另一项荷兰的研究中，作者主要分析了TEP，结果显示即使完成400例手术，术中改变术式、术后短期并发症及手术时间仍可以进一步改善。但涉及术中并发症与术后复发率时，TEP的学习曲线明显缩短，并有望在50～100例得以克服。

Schjøth-Iversen等[8]提出，一旦完成学习曲线，实习医生与术者之间的复发率不会有太大差异。然而在他们统计的345例手术中，146例由实习医生独立完成，199例是在主治医生的指导下进行，其复发率分别为6.8%与4%，差异无统计学意义。因而我们可以假设在基于相同技术的前提下，遇到困难及时寻求上级医生的意见，可提高治疗效果。而且TEP对初学者而言具有挑战性，因此寻求上级医生的意见更有助于缩短初学者的学习曲线[21]。正如我们的假设，2018年腹股沟疝管理国际指南中明确提出，医生每年行腹股沟疝修补术不足5例、有限的手术经验是导致疝复发的关键因素之一，可通过术中指导与增加手术量加以修正[22]。

2.3 补片的种类 最初的腹股沟疝修补术仅包括疝囊的高位结扎，直至20世纪初补片的问世，凭借对疝薄弱组织提供的强大支撑，在全球范围内得到迅速推广。由于腹股沟区在人体内是一个持续运动的区域，因而理想情况下人们希望有一个瘢痕网修复腹股沟疝，它比相同体积的瘢痕板更柔韧。因此常用的网状补片产生的异物排斥反应便可导致周围组织形成网状纤维瘢痕化。

聚丙烯补片已被应用于开放手术与腹腔镜腹股沟疝修补术中。最初的聚丙烯补片是重质(>80 g/m2)、微孔(<1 mm)的。由于补片导致的纤维化异物反应是术后慢性疼痛综合征的主要原因，补片在重量、孔隙率与组成(单丝、多丝、单一材料、复合材料、可吸收与不可吸收)方面进行了各种改进。不仅可降低术后慢性疼痛综合征的发生率，还能减少术后复发。2018年腹股沟疝管理国际指南中建议选用大孔(1～1.5 mm)、单丝合成网状补片[22]。

Trandafir等[23]的研究发现，重质补片与轻质补片在复发率方面无差异，同时也未发现急性或慢性疼痛、血清肿的形成与术后生活质量的差异。Heikkinen等[24]于TEP术中应用两种不同类型的补片(Prolene and Vipro Ⅱ)治疗单侧腹股沟疝，也未发现复发率与生活质量方面的差异。此后许多学者在TEP与TAPP术中应用不同类型的补片，均未发现明显差异。然而Melkemichel等[25]近期针对17 348例患者、长达15年的随访中发现，轻质补片的复发率明显高于重质补片。

最新发明了一种由聚酯制成的“自固定补片”，其带有由聚乳酸制成的多个小倒钩，可将补片固定在理想位置。由于其满足了理想网格的许多特性，自2008年起已应用于腹股沟疝修补术。Birk等[26]回顾分析了220例应用此补片的腹腔镜腹股沟疝修补术患者，发现复发率仅为1.4%。Fumagalli等[27]首次比较了聚丙烯补片与自固定聚酯补片，随访96例患者，仅1例聚丙烯组患者复发。Ferrarese等[28]在最近的研究报道中也证实了聚丙烯补片与自固定聚酯补片的术后复发率差异无统计学意义。这些研究表明，在具有相同的术后复发率的同时，自固定补片具有不必使用任何固定技术的优点。这可能降低远期复发疝与慢性疼痛综合征的发生率。

2.4 补片大小 腹股沟疝手术时，补片必须充分覆盖缺损部位。然而，一直以来都缺少对补片大小作出明确的指导方针。最近的腹股沟疝管理国际指南中也忽略了这个问题。Stoppa等[29]早在1973年就强调了在开放腹股沟疝修补术时使用足够大补片的重要性。当然这同样也适于腹腔镜腹股沟疝修补术。Phillips等[30]提出，腹腔镜疝修补术后大部分的复发是因为不适当的补片大小，并且引出了一个问题：对于腹股沟斜疝手术，开放手术中应用较小的补片好，还是腹腔镜疝修补术应用较大的补片覆盖所有潜在的腹股沟斜疝位置好[30]？此外研究表明，重型补片术后收缩率高达20%～25%[27]，这也可能增加术后复发率。Kapiris等[31]的研究发现，使用较大补片复发率可由5%降至0.6%。这可能不仅仅因为其更为广阔的覆盖了疝缺损区，而且还覆盖了腹股沟区域中潜在发生其他疝(直疝、斜疝、股疝)的位置。目前来看，大的补片的确对术后复发率起到一定的影响作用，但在TEP术中放置较大补片却比较困难。

由此我们可以得出，只要在充分暴露所有潜在疝位置的条件下，使用较大的补片可降低腹腔镜疝修补术后复发率。

2.5 补片的固定 腹腔镜疝修补术补片固定与否一直都是外科医生争论的焦点。目前固定补片有多种方式，如钉子、纤维蛋白胶、Tisseel与线缝合等方法。支持者认为固定补片可防止补片移动，减少术后复发；否定者认为，腹膜前是一个封闭的空间，将补片放置于此不会发生移动。但不管是否固定，均应在直视下恰当的放置补片，防止过度解剖导致补片位置过低或空间不足，从而导致补片边缘卷起[32]。

目前已证实，TAPP或TEP不固定补片是安全的，Schjøth-Iversen等[8]对1 194例患者分析发现，固定补片与不固定补片术后复发率无明显差异。Garg等[32]对TAPP、TEP患者术后随访25个月，未发现复发，同时提出广泛的解剖及较大的补片有助于降低复发率。Claus等[33]于TEP术中使用特殊标记夹标记补片位置，并在术后进行对比，结果发现无论是否固定补片，补片位置均不会改变。类似的另一项选取1 400例患者的meta分析结果显示，补片固定组与非固定组并无明显差别[34]。这些研究均表明补片的固定与否并不影响术后复发率，反而术中对隐匿疝的发现及高超的技术水平是防止复发的关键因素。由此，在目前的证据中我们可得出结论，腹腔镜腹股沟疝修补术中补片是否固定对术后复发率并无影响。

3 结 论

复发可发生在腹腔镜腹股沟疝修补术后的任何阶段，原因很多，包括技术性、非技术性相关危险因素。提前咨询并改善优化患者相关危险因素有助于降低术后复发率，如较高的BMI、吸烟、糖尿病等。某些外科因素的提高可更进一步降低复发率，如术者的手术经验与技术水平、补片大小、预防术后并发症的发生等。而疝修补术的方式(TEP或TAPP)、补片的类型及补片的固定与否并不能影响术后复发率。相信在外科医生与患者的共同努力下一定会取得完美的治疗效果。