腹腔镜下疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的临床分析(附962例报告)

王 兴

(临沭县人民医院，山东 临沂，276700)

腹股沟斜疝是先天疾病，一旦患病自愈的可能性较小。从目前的研究与报道看，小儿腹股沟斜疝的治疗主要依靠手术。传统开放疝囊高位结扎术是治疗的“金标准”。腹腔镜技术开始仅用于探查对侧内环口是否闭合[1]，此后才逐渐应用于小儿疝的手术治疗，目前已在小儿腹股沟疝的治疗中占有不可或缺的地位。腹腔镜手术具有微创、美观的优点，能达到真正意义的疝囊高位结扎，符合外科原则；术中可同时探查对侧，避免二次手术。2012年2月至2016年2月我院为962例腹股沟斜疝患儿行腹腔镜下单孔改良克氏穿刺针疝囊高位结扎术，效果满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究收治962例腹股沟斜疝患儿，男582例(60.5%)，女380例(39.5%)；1～14岁，平均(3.6±2.5)岁。单侧疝768例(79.8%)，双侧疝194例(20.2%)。右侧多于左侧，嵌顿疝26例。

1.2 手术方法 均采用气管插管全麻，术前排空膀胱，患儿取头低脚高15度仰卧位，脐上5 mm切口进入气腹针，建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔镜。腹腔镜下观察双侧内环口位置，了解有无隐性疝，明确单侧或双侧疝。在腹腔镜监视下于患侧内环口体表投影上方刺入20 mL空针针头，带丝线克氏穿刺针自内侧进入，腹膜下潜行至半环处进入腹腔，保护好精索血管及输精管，腹腔镜牵引后退出穿刺针，将丝线盲端拉入腹腔，带线穿刺针原针孔于外侧腹膜外潜行至半环出线处进入腹腔，带出内侧线后退出穿刺针，此时助手协助挤压阴囊及腹股沟管，将疝囊内CO2或积液排出，腹壁外收紧并打结2道，观察内环关闭是否满意。如对侧有隐性疝同法处理。解除气腹，结束手术。嵌顿疝首先观察内容物有无绞窄，疝内容物还纳后手术步骤同上。

2 结 果

患儿均在腹腔镜下完成手术，7例加用辅助钳辅助施术，其中3例为大网膜粘连于疝囊，4例为疝囊巨大，输精管处折叠，进而采用辅助钳分离输精管。手术时间6.0～18.0 min，平均(14.3±4.2)min。术后3例复发，复发率0.3%，行二次手术后治愈。术中对侧内环口探查无异常的患儿，术后出现腹股沟斜疝4例，二次手术治愈。无输精管损伤、误扎及副损伤发生，术后均无明显阴囊水肿、切口感染、睾丸萎缩。

3 讨 论

腹股沟斜疝是小儿外科疾病中较常见的发育畸形，在新生儿期即可发病，男性多于女性，右侧多见，同时也有部分患儿两侧同时出现或先后出现。国内学者认为，小儿腹股沟斜疝6月前存在自愈的可能，1岁后自愈的几率明显下降，并且1岁后随着活动量的增加，嵌顿几率也增大，手术年龄应为1岁，但经常发生嵌顿的患儿手术年龄应提前。与成人不同，因鞘状突未闭是主要病因，小儿腹股沟疝均是斜疝，几乎没有直疝，腹股沟区也并无肌肉薄弱因素存在，即使肌肉有薄弱，也可在以后的发育过程中得到加强，仅行疝囊高位结扎即可达到满意的治疗效果[2]。以往针对小儿腹股沟斜疝临床治疗采用的是传统开放手术，下腹部横纹小切口疝囊高位结扎术一直是标准术式。但术中不可避免的会解剖患儿腹股沟管，分离提睾肌时损伤提睾肌是不可避免的，术后容易出现阴囊血肿或水肿，同时术中也有可能损伤或误扎输精管，这必然会对患儿生殖系统产生不同程度的影响[3]。此外，开放手术中横断疝囊时，如果患儿疝囊壁大而薄，很容易出现撕裂的情况[4]。如果这种情况发生，将大大增加术后复发几率。

1992年Easter首先将腹腔镜技术应用于腹股沟斜疝的治疗中，通过脐环或内环口置入腹腔镜探查对侧无症状的内环口闭合情况[1]，因其特异性强、敏感性高，成为术中探查对侧内环口的理想工具。随着腹腔镜技术的逐渐发展，EI-Gohary首次将腹腔镜技术引入女孩腹股沟疝的治疗[5]；此后，Schier将腹腔镜技术扩展应用于男孩腹股沟疝的治疗[6]。随着腹腔镜技术治疗小儿腹股沟斜疝的广泛应用及成熟，逐渐由初期的三孔法至两孔法、单孔法，更加微创。目前腹腔镜手术治疗腹股沟斜疝的方法较多，大致可分为内环口缝扎、经皮内环口结扎两种。腹腔镜经皮内环口结扎术治疗腹股沟斜疝最早于1995年由Takehara等提出[7]，腹腔镜经皮内环口结扎突破了腹腔镜手术必须在腹腔内操作的思维定势，在腹腔外打结，使得完整结扎内环口更加可靠，同时减少了操作孔。此后，自制疝针[8-10]、硬膜外针[11]等技术如雨后春笋般大量出现。我们继承了腹腔镜经皮结扎治疗小儿腹股沟疝的理念，采用腔镜下单孔改良克氏穿刺针疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝。

我们体会：(1)腹腔镜下观察腹股沟斜疝内环口一目了然，其下方透过腹膜可清晰辨认位于腹膜下的白色输精管，内环口及周围血管、精索、输精管清晰可见，腹膜下进针不会损伤腹壁下血管、精索、输精管及腹股沟神经，避免了传统手术解剖腹股沟管可能引起的损伤。(2)术中发现疝囊粘连或较大且腹膜松软折叠，输精管分离困难需进辅助钳辅助分离，如果不能保证输精管及精索血管的安全分离时，可改行传统开放手术。(3)潜行环周缝合内环口腹膜时，2次进针点尽量同一位置，以保证疝囊最完整的结扎，从而降低术后复发率。(4)探查对侧，如发现内环口处腹膜有皱褶，看不到明显缺口，可刺入5 mL空针针头，挑起腹膜皱褶，明确有无缺口，尽量降低隐性疝的漏诊率。(5)与传统手术相比，腹腔镜下疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝具有损伤小、康复快、操作简单等优点，患儿及家长乐意接受，适合在基层医院开展。

腹腔镜疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝无需解剖腹股沟区，具有微创、美容、手术时间短、术后康复快等优点，最重要的是可同时探查对侧内环口情况，如发现隐性疝可同时治疗[12-14]。随着微创手术的逐渐普及，腹腔镜疝囊高位结扎术已被越来越多的小儿外科医生接受与认可，是治疗小儿腹股沟斜疝的可靠选择。