阴式剖宫产瘢痕妊娠清除与子宫动脉栓塞加清宫治疗剖宫产瘢痕妊娠分析

汪 莹 艾志刚 耿会欣

河北省唐山市妇幼保健院(063000)

剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)较其他类型异位妊娠具有更高的子宫破裂及阴道大出血风险[1]。临床传统治疗包括药物保守治疗、子宫动脉栓塞、开腹手术及刮宫术等[2]。近几年，微创阴式子宫切口瘢痕妊娠清除术由于微创、设备要求不高、手术费用较低、风险小、术中及术后并发症少、能提高患者生活质量等优点，在多数医院用于妇科阴式手术[3]。本研究探讨阴式剖宫产瘢痕妊娠清除与子宫动脉栓塞(UAE)加清宫治疗CSP疗效，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2016年10月—2018年3月本院接收治疗的剖宫产瘢痕妊娠孕妇106例临床资料。纳入标准[4]：①既往有剖宫产史，且为子宫下段横切口；②经彩色多普勒超声、MRI或CT检查提示为CSP，术后病理证实；③临床资料完整。排除标准[5]：①严重肝肾功能不全、血液病、肿瘤、严重感染和消化系统疾病；②并发其他心脏疾病如心肌炎及风湿性心脏病等；③合并凝血机制障碍及血液系统疾病者。根据不同治疗方式分组，行阴式CSP组织清除术为观察组，UAE联合清宫术治疗为对照组。

1.2 治疗方法

常规术前检查排除手术禁忌证。观察组术前3d清洗阴道。两组术前做好肠道准备，术前0.5h注射抗生素，置入导尿管。①观察组行阴式剖宫产瘢痕妊娠清除治疗，全麻后采用阴道拉钩将阴道及宫颈充分暴露，用宫颈钳充分暴露阴道前穹隆，肌注垂体后叶注射液(南京新百药业有限公司，1ml:6U) 12U，分离宫颈和膀胱；在宫颈口上方横切口，钝性分离膀胱；打开腹膜，观察瘢痕局部情况，并在隆起部位行1个2cm切口并逐层切开直至宫腔中，确认病灶组织后置入6号吸管实施宫腔内吸刮术，将绒毛样组织充分吸出，并将其周围0.5cm范围内瘢痕组织切除，创面应用电凝止血处理。B超确认子宫腔内无异常回声后，缝合切口和腹膜，留置导尿管；②对照组行子宫动脉栓塞加清宫治疗，局麻后，经右侧股动脉置入导管鞘，置入5F导管鞘，通过数字减影血管造影确定靶血管，经鞘插管分别行左右侧髂内动脉、子宫动脉造影。向导管内注射甲氨蝶呤50 mg行双侧子宫动脉灌注化疗，后用附带甲氨蝶呤及新鲜明胶海绵颗粒双侧子宫动脉栓塞，退出导管。UAE术后24～72h经B超监视下行清宫术。将组织包块送检；静脉滴注缩宫素2～3d；静脉滴注抗生素抗感染；术后48h复查血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)。

1.3 观察指标

检测术前及术后第7、14天时血清β-hCG水平；观察手术时间、术中失血量、术后并发症；临床疗效包括住院时间、阴道出血时间、β-hCG转阴时间、月经复潮时间、住院费用；随访3个月，参照生活质量测定量表(WHOQOL)[6]对患者术后生理、心理、环境及社会关系等进行评价，分数越高生活质量越佳；记录两组手术成功率。

1.4 疗效评定标准[6]

血清β-hCG下降:术后1d下降>50% ，术后12d下降至术前10% 以内。术后60d内，血清β-hCG 下降至正常值， B超检查正常为治疗成功；β-hCG 未下降至正常范围或上升，B超检查子宫内仍有包块、阴道出现大出血为失败。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

观察组63例，年龄(30.1±3.4)岁(26～35岁)，孕(2.6±0.3)次(1～4次)，产(1.8±0.3)次(1～3次)，距上次剖宫产(225.1±5.6)月，停经(48.6±12.1)d，孕囊直径(39.5±11.6)mm；对照组43例，年龄(30.4±4.0)岁(25～36岁)，孕(2.0±0.4)次(1～4次)，产(1.9±0.3)次(1～4次)，距上次剖宫产(225.3±7.2)月，停经(48.2±10.4)d，孕囊直径(40.4±12.0)mm。两组资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 治疗后两组临床疗效比较

观察组中有2例因子宫与前腹壁黏连，子宫瘢痕位置较高导致术中出血较多而改为腹腔镜子宫瘢痕妊娠病灶清除术+子宫肌壁修补术；对照组中有4例因术中对造影剂过敏无法行子宫动脉栓塞术而改为阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除及子宫修补术，另1例因出现子宫穿孔并发证需行经腹子宫修复术。观察组治疗总有效率(96.8%，63/63)大于对照组(88.4%，38/43)(P<0.05)。

2.3 两组治疗前后血清β-hCG水平比较

治疗前两组血清β-hCG水平比较无差异(P>0.05);治疗后第7、14d血清β-hCG水平两组均较术前降低，且术后第14d低于第7天，观察组低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后血清β-hCG水平比较

*与治疗前比较#与治疗第7d比较P<0.05

2.4 两组临床疗效指标比较

观察组住院时间、阴道出血时间、β-hCG转阴时间、月经复潮时间均短于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效指标比较

2.5 两组治疗前后生活质量评分

两组治疗后各项评分均高于治疗前，且观察组生理、社会关系方面评分高于对照组(P<0.05)，而心理和环境方面评分无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后生活质量评分(分，

*与治疗前比较#与同期对照组比较P<0.05

2.6 两组并发症情况比较

观察组手术时间(31.7±11.5 min)、术中失血量(37.9±21.3 ml)大于对照组(16.7±10.1 min、18.1±10.4ml)，术后24h体温(36.7±0.3℃)低于对照组(38.2±0.5℃)，术后患者疼痛发生比例(6.3%，4例)少于对照组(14.0%，6例)(均P<0.05)。

3 讨论

剖宫产后瘢痕妊娠由于患者缺乏典型的临床表现，使得早期诊断困难，常被误诊为宫颈妊娠、难免流产[7-8]。CSP患者子宫峡部肌层较薄弱，另外剖宫产切口疤痕缺乏收缩能力，CSP在流产或刮宫时断裂的血管不能闭合，而发生致命出血[8]。既往传统治疗中刮宫术可能导致患者大出血，引起失血性休克；药物治疗虽可保留子宫，但要求患者定期复查持续观察β-hCG 至正常水平，对治疗依从性要求较高；开腹手术创伤较大，且难以保留患者生育能力[9]。国内外研究发现[10]，阴式手术是近几年用于临床的新型微创技术，有效避免了剖宫产后子宫下段和膀胱间粘连，轻松进入子宫下段切口瘢痕处，既能确保妊娠组织被彻底清除，又能对子宫肌层愈合不良部位修补，可有效降低CSP再次发生概率，对病灶直径 2～6cm且未完全突破子宫肌层的，可行阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术。

本研究相比对照组，观察组总有效率更高，术后血清β-hCG水平、24h体温、患者疼痛发生等更低，但手术时间及术中失血量更高，证实阴式手术病灶清除治疗CSP临床效果更优。与SHI Junrong[11]等研究阴式手术用于治疗CSP可促进患者康复、修复疤痕损伤结果相似。尹保娜[12]等也提出局部病灶切除术能够在终止妊娠的同时实现瘢痕修补，并可避免切除子宫，从而降低手术创伤并保留患者生育功能，且康复更快，还可降低术后疼痛、发热大出血、子宫穿孔以及子宫切除等风险。

本文观察组住院、阴道出血、β-hCG转阴及月经复潮等时间均短于对照组，表明阴式手术较子宫动脉栓塞加清宫治疗能明显改善患者预后，利于康复且减轻住院费用。邓子宋[13]也研究表明，阴式剖宫产瘢痕妊娠清除治疗对剖宫产术后瘢痕妊娠临床疗效高，安全性好。本研究治疗后观察组生理方面、社会关系方面评分高于对照组，而心理方面、环境方面评分两组无差异，究其原因，可能是由于阴式手术能够快速有效地清除妊娠囊及瘢痕妊娠病灶，并可修复瘢痕缺损，术后恢复快等，生活质量感受更好。

综上所述，相较于UAE+清宫术，阴式剖宫产瘢痕妊娠清除治疗具有成功率较高，安全可靠、术后康复快、设备耍求不高、手术费用较低等优点，能够改善患者术后生活质量，但手术时间相对较长，术中出血较多，尚需不断完善手术质量。