临床护理路径在人工流产术后随访工作中的应用

张丽华 陈 亮* 蔡晓丽 徐小鸥 张 杰 杨 萌

1.重庆市人口和计划生育科学技术研究院，国家卫生计生委出生缺陷与生殖健康重点实验室(400020)；2.重庆市沙坪坝区妇幼保健院

人工流产是避孕失败的补救措施, 不仅对妇女的心理造成伤害，同时对其生殖健康也存在严重威胁[1-2]。为规范人工流产全程服务，加强术后延伸服务管理，优化随访模式，满足术后护理需求及中远期康复目标，结合人工流产术后临床护理特点，笔者设计了与其术后护理康复理念相适应的临床护理路径(CNP)随访模式，并评价了临床实践取得的效果，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2016 年11 月—2017年6月因非意愿妊娠在重庆市沙坪坝区和巴南区妇幼保健院行人工流产，且年龄<46岁的妇女1200例，按随机数字表法分为对照组与观察组，各600例。纳入标准：①妊娠5～12周；②人绒毛膜促性腺激素(hCG)检测及超声诊断确诊为宫内妊娠，孕囊大小与孕周相符；③1年内无妊娠计划且自愿配合完成随访；④无其他严重躯体疾病和精神疾病及沟通障碍。研究对象均符合纳入标准，对本研究知情同意并签署知情同意书。对照组失访168例，随访率为72%；观察组失访35例，随访率为94.2%。

1.2 常规随访方法

对照组采用常规方法随访，即术后离院时常规告知注意事项，出现异常及时复诊。

1.3 CNP随访方法

1.3.1设计制CNP随访表参照《人工流产后计划生育服务指南》[3]和《临床诊疗指南与技术操作规范计划生育分册(2017修订版)》[4]，结合既往人工流产术后随访经验，以随访时间为横轴，以具体随访内容(包括月经、性生活恢复情况及避孕情况、有无并发症及再次意外妊娠、健康教育、心理护理、科学避孕指导等)为纵轴制定CNP随访表。

1.3.2培训随访人员针对CNP对随访人员进行专业培训，对实施过程中容易出现变异及对变异的处理等进行详细讲解，深化对CNP随访的理解，确保CNP随访的有效实施。

1.3.3CNP随访实施①离院前发放CNP随访告知单，详细说明随访内容与目标。 ②严格按CNP随访表实施随访。术后1个月，通过复诊了解术后出血、有无发热腹痛及并发症等，评估流产结局，了解身体月经、性生活恢复情况、心理状态及是否避孕和避孕方法使用情况，对存在的问题给予针对性处理；术后3，6个月，通过返诊、电话或QQ/微信了解月经恢复情况及有无并发症等，了解是否避孕及评估避孕方法使用情况与依从性、是否再次意外妊娠及心理状态等，对存在的问题给予指导；术后12个月，通过返诊、电话或QQ/微信再次调查生殖健康与避孕知识、满意度及心理状态，评估避孕方法使用情况与依从性及是否再次意外妊娠和有无并发症等，给予个性化指导。③按标准化随访记录表格填写随访过程中的观察数据，一旦发现随访与路径发生偏离立即予以修订，并及时、详细地记录在变异记录单上，便于为后期随访提供参考，确保路径完整实施。④定期督查随访路径实施情况，对随访情况进行跟踪评价与改进，加强过程控制，确保路径顺利实施。

1.4 效果评价指标

1.4.1问卷调查两组术后随访前及随访12 个月时对生殖健康与避孕知识、采取避孕措施情况及随访满意度进行调查。生殖健康与避孕知识调查问卷包括人工流产原理、方法、危害与注意事项，常用避孕方法及特点，避孕失败的主要原因，人工流产后康复与避孕及生殖健康知识等20道选择题，每题5分，>85 分为优， 70～85 分为良，<70分为一般，计算优良率。采取的避孕措施分为高效避孕(放置IUD、放置皮埋剂、口服短效避孕药)，常规避孕(避孕套)，不安全避孕(安全期、体外射精、紧急避孕药)。满意度调查分为满意、较满意和不满意，总分100分。以>85分为满意，70～85分为较满意，<70分为不满意，以满意和较满意计算满意度。

1.4.2不良情绪评估两组术后随访前及随访12个月时分别采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评 量表(SDS)及SCL-90量表中的恐怖评分项目进行焦虑、抑郁与恐惧不良情绪评估，阳性分界值分别为50分、53分和2分。

1.4.3依从性和手术并发症及重复人工流产率完成随访12 个月，对两组随访依从性、手术并发症及重复人工流产率进行比较。依从性分为完全依从、部分依从和不依从。完全依从：主动配合并完成全程随访(≥4次)。部分依从:较主动配合并完成大部分随访(3次)。不依从：不主动且配合差(≤2次)，以完全依从和部分依从计算依从性。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

两组年龄、婚姻状况、文化程度、职业、生育情况及流产史比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组对象一般情况比较

2.2 调查问卷结果

两组术后随访前生殖健康与避孕知识、采取避孕措施情况及满意度比较没有差异(P>0.05)。术后随访12个月，观察组生殖健康与避孕知识优良率、高效避孕率及服务满意率均高于对照组，不安全避孕及未避孕率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组生殖健康与避孕知识、采取避孕措施情况及满意度比较

(接下表)

(接上表)

项 目 对照组 例数 % 观察组 例数 % t/χ2 P满意度 术后随访前2.17 0.140 满意33778.046281.8 不满意9522.010318.2 12个月随访58.53 <0.001 满意34880.654195.8 不满意8419.4244.3

2.3 不良情绪评分

两组术后随访前不良情绪评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后12个月随访，观察组焦虑、抑郁、恐惧评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良情绪评分比较(分，

2.4 依从性和并发症及重复人工流产率

术后12个月随访，观察组随访依从率高于对照组，并发症发生情况及重复人工流产率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组依从性、并发症及重复人工流产比较

#精确概率

3 讨论

临床护理路径是一种科学高效的护理新模式,具备时间性与顺序性，将工作中疏忽或遗漏尽量减少，对工作流程予以规范，确保患者享受到最佳服务照顾[5]。本研究将CNP管理方法导入人工流产术后随访服务，使随访工作有计划、有预见性地进行，避免了随意性和盲目性，保证了随访过程的完整性和随访服务的一致性；同时妇女亦明确自己的随访计划目标，主动参与并积极配合随访过程。

本研究显示，观察组随访依从性、生殖健康与避孕知识优良率、高效避孕率及服务满意率均高于对照组；术后1年不安全避孕及未避孕率、并发症发生率低于对照组。这与刘鲜琴等[6]研究认为，CNP可提高疾病健康知识知晓率与护理满意度一致，说明CNP随访能增长人工流产妇女生殖健康与避孕知识，改变不避孕和不安全避孕行为，增加高效避孕措施的落实和续用，进而提升有效避孕率。本研究还显示，观察组术后12个月不良情绪评分及重复流产率低于对照组。与柳淑仪[5]、Jingli[7]等将CNP用于人工流产术者中能改善不良情绪、提升护理质量的研究结果相似，说明CNP随访不仅能够督促指导妇女采取有效避孕措施，降低了重复流产率，改善了妇女心理状态。

综上所述，人工流产术后实施CNP随访，通过全程、全面、系统化、个性化[8]的健康教育指导和心理疏导，能够提高随访依从性及服务满意度，增长生殖健康与避孕知识，提升自我管理意识和能力，增加有效避孕，提高避孕成效，不仅保护了妇女的心理及生殖健康，更从根本上预防了重复流产的发生[9]，值得临床推广。