微创接骨板内固定术治疗胫骨平台骨折的临床研究

陈希聪，刘少华，陈金雄

膝关节是人体重要的负重关节，在人体内所有关节中具有结构复杂程度最高以及损伤风险最大的特点[1]。其中膝关节内骨折主要包含胫骨平台骨折以及髌骨骨折等，如不予以及时有效的治疗，随着病情的不断进展可能会导致患者的膝关节功能发生不同程度的功能障碍，引起创伤性关节炎的发生，严重影响患者的生活质量[2]。目前，手术是国内外所公认的有效治疗胫骨平台骨折手段之一，既往临床上主要采用切开复位接骨板内固定术(open reduction internal fixation，ORIF)治疗。该术式主要是通过充分暴露骨折部位，并于直视的条件下采用相关器械以及手法完成骨折端的复位，具有手术操作难度较大以及创伤程度重等特点，不利于骨折愈合，甚至会增加感染等相关并发症的发生风险，效果并不十分理想[3]。随着近年来微创理念的不断普及以及微创技术的逐渐完善，微创接骨板内固定术(minimally invasive plate fixation，MIPO)作为一种新型的治疗胫骨平台骨折的手段开始被应用于临床中，其具有创伤较小、并发症发生率低以及康复快的独特优势[4]。鉴于此，本文通过研究MIPO治疗胫骨平台骨折的临床效果，旨在为MIPO应用于胫骨平台骨折的治疗中提供理论依据。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2018年1月佛山市中医院收治的98例胫骨平台骨折患者临床资料。纳入标准：(1)均经影像学检查确诊为胫骨平台骨折；(2)年龄≥18周岁；(3)既往无膝关节手术创伤史(膝部肿痛、畸形、活动受限等)或疼痛史。排除标准：(1)心、肝、肾等重要脏器存在病变者；(2)合并严重感染性疾病、全身免疫性疾病、恶性肿瘤疾病者；(3)无法正常交流沟通或存在精神疾病者；(4)伴有关节内结构损伤者。根据治疗方法将患者分为MIPO组和ORIF组，每组各49例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。所有患者对于此次研究已知情同意，且经佛山市中医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

2 治疗方法

MIPO组：患者均取仰卧位，安装气囊止血带，并予以连续硬膜外麻醉处理。取前外侧切口，按照关节面复位需求，切开关节囊明确关节骨折情况，并采用撬拨恢复关节面平整性，予以克氏针临时固定。牵引以及软组织铰链手法进行干骺端骨折的修复，并经胫骨骨膜外插入接骨板，予以克氏针固定。然后于C型臂X线机的直视条件下明确骨折复位以及接骨板位置后予以螺钉固定。取生理盐水进行关节腔的冲洗，尽量清理干净关节腔内所残留的碎骨屑以及软骨碎片，最后予以伤口缝合处理。

ORIF组：根据骨折的情况常规切口入路，直接暴露骨折部位予以复位，并对骨折块进行加压固定处理。其余操作与MIPO组相同。两组术后均予以抗生素预防感染，并叮嘱患者抬高患肢，采用弹力绷带加压包扎膝关节以及小腿。术后早期指导患者进行下肢肌肉舒张、收缩以及足趾屈伸练习等。

3 观察指标

(1)比较两组手术指标，包括手术时间、术中出血量、骨痂出现时间、骨折愈合时间。(2)手术3个月后，比较两组治疗前后膝关节功能评分(HSS)，主要包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性6个维度，总分100分，得分越高表示患者膝关节功能越佳[5]。(3)疗效判定：治疗后HSS评分≥90分为优；75～89分为良；60～74分为可；≤59分为差[6]。(4)比较两组治疗后并发症发生情况，主要包括感染、关节内液体渗漏以及血肿等。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者疗效比较

MIPO组的治疗优良率较ORIF组显著更高(χ2=8.611，P<0.05)。见表2。

2 两组患者各项手术指标比较

MIPO组的手术时间、术中出血量、骨痂出现时间、骨折愈合时间较ORIF组显著更少(均P<0.05)。见表3。

3 两组患者手术前后HSS评分比较

手术3个月后MIPO组与ORIF组HSS评分较手术前更高，且MIPO组高于ORIF组(均P<0.05)。见表4。

4 两组患者并发症发生情况比较

MIPO组的并发症总发生率较ORIF组显著更低(χ2=6.078，P<0.05)。见表5。

表2 两组患者疗效比较(n)

与ORIF组相比:*P<0.05

表3 两组患者各项手术指标比较

表4 两组患者手术前后HSS评分比较(分，

与治疗前相比:*P<0.05

表5 两组患者并发症发生情况比较(n)

与ORIF组相比：*P<0.05

讨 论

胫骨平台骨折患者主要临床表现包括局部变形，骨折部位疼痛、肿胀，肢体运动功能障碍等，对患者的生存质量造成了极大的影响[7-8]。因此，及时予以有效的治疗干预显得尤为重要，是促进关节功能恢复、改善患者生存质量的重要途径。传统ORIF治疗术式应用于胫骨平台骨折中具有一定的优势，其可于直视条件下进行手术操作，并于骨折复位的同时将可能影响骨折愈合的硬化骨质予以切除，并有效清除骨折端所夹杂的软组织等，为骨折愈合提供有利条件[9-10]。然而，该治疗术式会增加创伤面，从而有利于细菌的生长、繁殖，增加了感染风险。此外，由于骨膜以及周围软骨组织均是骨的血运来源，若在手术过程中将软组织清除，会对血运产生不可忽视的破坏，从而影响骨折端的血供，不利于骨折愈合。而随着生物力学以及生物材料在临床上的迅速发展，有研究报道证实，以生物学内固定为原则的MIPO更有利于膝关节骨折患者的康复[11]。

本研究结果显示：MIPO组的治疗优良率较ORIF组显著更高。这和刘文祥等[12]的研究报道相符。分析原因，MIPO主要是强调重视骨的生物学特征，避免对骨折部位的血液供应产生破坏和对骨生理环境产生影响，有效发挥保护软组织的作用，避免手术对软组织造成不必要的损伤，继而有效促进了骨折的愈合，发挥显著的临床治疗效果。此外，MIPO组的手术时间、术中出血量、骨痂出现时间、骨折愈合时间较ORIF组显著更少。这表明MIPO组治疗术式可显著缩短手术时间，减少术中出血量，并促进患者骨折愈合。究其原因，可能与MIPO术式的微创优势有关。具体而言，MIPO作为一种微创手术，通过有限切开关节囊，在一定程度上减少创伤面，同时为骨折部位的软骨组织和周围血管提供保护作用，不会对股骨穿支动脉以及营养血管造成破坏，继而促进了骨折的愈合。HSS评分作为美国特种外科医院制定的膝关节功能评分，其对骨折患者手术后相关功能的恢复评价存在较高的准确性，特别是针对手术后近期功能的评价价值更加明显，能够全面地评价骨折患者髌股关节以及股胫关节等区域的运动功能。本文治疗后MIPO组与ORIF组HSS评分较治疗前高，且MIPO组高于ORIF组。这提示MIPO组治疗方式可有效促进胫骨平台骨折患者的膝关节功能恢复。主要原因可能在于：MIPO在治疗过程中具有切口较小以及关节暴露较少等优势，可有效避免骨折周围组织发生二次损伤，减少膝关节内瘢痕形成。同时，该治疗术式可有效保护微循环，有利骨痂的形成，为患者术后膝关节功能的恢复创造有利条件[13]。最后，本研究还显示MIPO组的并发症总发生率较ORIF组明显更低，这表明MIPO组治疗术式的安全性较高。主要原因可能与MIPO有效减少手术操作可能导致的骨折自然愈合环境破坏有关，在Narayanan和Balasubramanian[14]的报道中也有类似的结论。

综上所述，MIPO应用于胫骨平台骨折患者可获得较为理想的临床疗效，减少手术创伤，促进患者骨折的早日康复。同时可显著改善患者的膝关节功能，降低并发症发生风险。