掌侧钢板内固定治疗桡骨远端骨折腕关节功能恢复的影响因素

王 瑞,黄 山，刘 昆，蒲金川，谢鲜梅，刘 斐

桡骨是前臂外侧的长骨之一，主要作用是帮助腕肘关节屈伸，维持前臂旋转与稳定[1]。桡骨也是人体中最容易发生骨折的部位之一，发生率约占临床常见骨折的3%[2]，桡骨骨折后，轻者手臂疼痛肿胀、活动受限，重者前臂旋转障碍，餐叉状畸形。临床上发生的桡骨骨折多为桡骨远端骨折，骨折大多呈横形或粉碎，根据骨折严重程度及治疗方案分为手术型与非手术型[3-4]。临床上对手术型桡骨远端骨折大部分采用掌侧钢板内固定术进行治疗，且证明该术式的疗效确切[5]。但也有研究发现，部分患者在术后并未获得良好预后，导致腕关节功能恢复不良、畸形愈合等，严重影响日后生活质量[6]。而导致患者预后不佳的影响因素到底为何，当前的文献资料中没有比较统一的说法。本文回顾性分析142例行掌侧钢板内固定术治疗桡骨远端骨折患者的临床资料，重点探讨了可能影响腕关节功能复原的因素。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2014年5月—2016年5月巴音郭楞蒙古自治州人民医院收治的142例桡骨远端骨折患者的临床资料，其中男性77例，女性65例；年龄19～68岁，平均57.8岁。根据骨折AO分型方法，将桡骨远端骨折分为A型(关节外骨折)、B型(部分或简单关节内骨折)、C型(复杂关节内骨折)三种基本类型。A型41例，B型32例，C型69例。每个类型又分别被分为3个亚组，A1型(孤立的尺骨远端骨折)10例，A2型(无粉碎、嵌插的桡骨远端骨折)13例，A3型(有粉碎、嵌插的桡骨远端骨折)18例；B1型(桡骨远端矢状面骨折)9例，B2型(桡骨远端背侧缘骨折)7例，B3型(桡骨远端掌侧缘骨折)16例；C1型(无干骺端粉碎的关节内简单骨折)15例，C2型(合并干骺端粉碎的关节内简单骨折)29例，C3型(粉碎的关节内骨折)25例。本研究符合伦理学原则，患者了解并同意采用该术式，研究经笔者医院伦理委员会批准同意。

纳入标准：(1)存在明确的创伤致病史；(2)采用相关的影像技术确诊为桡骨远端单侧骨折；(3)闭合性骨折，且骨折时间不超过3周；(4)符合切开复位掌侧钢板内固定术的手术要求，且患者同意采用该术式治疗，并对手术耐受；(5)沟通能力佳，能配合完成至少6个月的随访观察。 排除标准：(1)骨折属陈旧性、病理性；(2)合并骨代谢性疾病、多处复杂骨折、感染、皮肤缺损等；(3)高龄、未成年不宜手术或存在手术禁忌证；(4)随访资料丢失、不完整。

2 手术方法

所纳入患者均实施切开复位掌侧钢板内固定术治疗：指导患者在仰卧位姿势下实施手术，麻醉方案选择气管插管全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，将患肢朝外伸展于手术平台，上臂止血带止血后，根据术前X线片检查骨折情况，由桡侧腕屈肌腱侧作弧形切口，长约7cm，依次切开各层组织。迁移桡动脉与腕屈肌腱，清除碎骨、软组织，复位，存在骨缺损等骨折严重者必要时予以植骨，使正常解剖关系及关节面形态得以恢复。操作时，注意要做好对正中神经及韧带的保护，以免发生医源性软组织损伤。C型臂X线机观察复位满意后，置入掌侧锁定钢板于合适位置并以螺丝钉固定，然后冲洗创面，依次缝合切口。术毕再次行X线片正侧位检查，根据患者骨折严重程度、固定可靠程度及骨质情况合理选择是否行石膏托板外固定，常规抗感染。

3 观察指标

收集患者临床诊疗及随访全过程的资料，用Gartland-Werley评分量表统一在手术完成6个月后进行腕关节功能的评价，若评分高，表明患者恢复不佳，反之则为恢复良好[7-8]。

4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行分析。数据根据类型不同分别行t或卡方检验，单因素分析影响桡骨远端骨折术后腕关节功能恢复的原因。将筛选出的单因素作为自变量，将腕关节功能恢复不良作为因变量，均代入到Logistic模型作多因素回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 临床基本资料分析

术后门诊随访6～24个月，平均14.2个月；切口Ⅱ期愈合3例(2.11%)，其余139例均为Ⅰ期愈合(97.89%)。术后X线片复查，骨折端影像愈合时间75～180d，平均84.6d。术后6个月评估腕关节功能评分，优(0～2分)：78例(54.93%)，良(3～8分)：36例(25.35%)，可(9～20分)：18例(12.68%)，差(>20分)：10例(7.04%)。

2 影响腕关节功能的单因素分析

纳入患者根据腕关节功能恢复情况进行分组，其中优良组114例(80.28%)，可差组28例(19.72%)。将可能影响腕关节功能恢复的原因进行单因素分析，结果显示可差组在年龄、粉碎性骨折、骨质疏松、医源性软组织损伤、功能锻炼、桡骨短缩畸形等方面与优良组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 多因素logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示患者腕关节功能恢复不良与如下自变量显著相关(P<0.05)。见表2。典型病例见图1。

表2 Logistic多因素回归分析

图1患者男性，47岁，跌倒致桡骨远端骨折，行掌侧钢板内固定手术。a.行腕关节握力；b.腕关节外展外测试，显示腕关节功能基本恢复

讨 论

本次研究主要分析142例桡骨远端骨折患者行切开复位掌侧锁定钢板内固定术后影响腕关节功能恢复的相关因素。患者术后6个月腕关节功能恢复评估显示优良率80.28%，可差率19.72%，患者根据腕关节功能评估情况分为两组，分析可能影响腕关节功能恢复的影响因素。比较可见，优良组与可差组在年龄、粉碎性骨折、骨质疏松、桡骨短缩畸形、医源性软组织损伤、功能锻炼等指标中比较有明显差异。初步的单因素分析认为，上述因素可能对患者手术后的腕关节功能恢复带来影响。

1 患者自身因素对腕关节功能恢复的影响与建议

年龄的逐渐增大导致患者骨密度越来越低，发生骨质疏松的概率越大，相较于青壮年患者，老年患者骨折手术后关节功能的修复更为缓慢，甚至是很难恢复到骨折前水平[9]。再者，年龄越大，骨质疏松程度越严重，发生粉碎性骨折的概率更高，骨质疏松易引起术后内固定物松动，而粉碎性骨折也会导致内固定不可靠，甚至引起桡骨短缩畸形，最终影响腕关节功能的恢复。临床对于这类问题尚没有切实、可行、有效的解决策略，只能尽可能地通过转变治疗策略、精准手术操作以及提高重视程度进行改善。相信今后随着新技术的出现，这类影响必将得到更为稳妥的处理。

2 手术操作不当对腕关节功能恢复的影响与建议

单因素分析中还发现，手术操作不当所引起医源性软组织损伤，短缩畸形所造成的关节面解剖复位效果不佳等，是影响术后腕关节功能恢复的因素之一。对于手术操作对预后的不良影响，结合笔者多年临床经验认为，应该从如下几个方面尽可能改善：(1)手术中使用牵开器时要特别注意避免损伤到骨间后神经，尤其在视野中出现骨间后神经时需加强保护。同时还要注意对尺侧副韧带的保护，若患者骨折且合并尺侧副韧带损伤，需果断进行修复或带蒂筋膜重建治疗。(2)采用桡骨Henry入路，即本研究中手术入路，接骨板置于掌侧，能够有效避免手术对桡神经的影响。注意切开不同的旋肌止点时，对前臂适当进行旋前或旋后操作，以避免离断肌肉组织和减少出血。(3)手术要尽可能减少对骨膜的剥离，操作时尽量不要切断肌肉，以保护软组织不被损伤；注意手术时不要游离骨折块，也尽量不损伤骨间膜，做好对神经血管的保护，以免出现缺血坏死、交叉愈合等不良结果。(4)对于粉碎桡骨远端骨折，术中尽可能将粉碎骨折块保留，将碎骨与主要骨折块之间以螺钉稳固。对于严重粉碎性骨折，在碎骨清除后需充分考虑到骨缺损问题，必要时进行植骨，保证关节面解剖复位效果[10]。

3 早期功能锻炼的影响与建议

单因素与多因素Logistic回归分析均认为，术后功能康复锻炼对患者腕关节功能恢复起着重要的影响。较之未能坚持功能康复锻炼，甚至完全无主动锻炼的患者相比，遵医嘱于术后早期进行规律康复锻炼的患者腕关节功能恢复效果更佳，恢复时间更短。在类似的报道中，也认为术后坚持功能康复锻炼患者的骨折愈合及功能恢复更加良好，可见合理的功能康复锻炼是促进患者术后腕关节功能恢复重点因素之一[11-12]。结合临床实践认为，一般在掌侧钢板内固定术后第3天，若患者无石膏固定便可指导其进行系统、全面、个体化的功能康复锻炼。康复锻炼遵循“循序渐进”的原则，先帮助患者进行患肢手指关节、肘关节的主被动屈伸练习，每次锻炼时间控制在15～30min，锻炼后根据患者的疼痛感适当予以冰敷或药物镇痛。后期根据恢复及疼痛耐受度增加腕关节练习，并逐渐加大锻炼强度与活动度。有石膏固定的患者，拆掉石膏后应进行早期、规律的康复锻炼，以免手臂长时间固定不动引起关节活动受限、僵硬等问题。应该由专业医师根据每位患者的个体性差异，制定符合实际的针对性康复锻炼计划，督导患者坚持进行锻炼，并定期行X线片骨折愈合复查，以加快关节正常功能恢复，降低并发症发生率[13-14]。

综上所述，影响桡骨远端骨折术后患者腕关节功能恢复的原因诸多，只有通过对相关影响因素的针对性处理，才能尽可能保证患者术后的腕关节功能恢复效果，有效提升生活质量。但本研究作为回顾性研究收集资料的时间跨度较大，样本量较少，在研究方面难免存在一定偏倚，今后还需进行大样本量的前瞻性研究，以进一步明确桡骨远端骨折患者术后腕关节功能恢复的影响因素。