心包脂肪垫挫伤法医学鉴定1例

胡火梅，程元庆，徐小龙

（1.广东中一司法鉴定中心，广东 深圳 518033；2.深圳市公安局坪山分局，广东 深圳 518118）

1 案 例

1.1 简要案情

某年9月7日22：30许，向某（男，34岁）遭他人持剪刀刺伤胸部。

1.2 病史摘要

受伤当日某医院急诊主诉：被剪刀刺伤胸部，创口疼痛出血约30 min。查体：血压18.66/9.33 kPa（140/70 mmHg）。神清，胸部约1.0 cm创口，深达肌层，活动性出血。22：52胸部CT影像学资料示：剑突右侧旁胸壁软组织破损，结构紊乱，见斑片状等密度影，边界不清；心脏右缘见团片状等低混杂密度影，可见脂肪密度影，范围7.7cm×5.2cm，边界较清，右心缘稍受压，肺动脉干内可见小片状空气样密度灶。诊断意见为“剑突右侧旁胸壁软组织损伤，心脏右缘异常密度灶考虑心包血肿可能性大，肺动脉干内积气灶提示右心损伤可能性大，建议短期内复查”。临床诊断为“胸部刀刺伤，心包血肿”。转上级医院。

次日02：24转入区中心医院。查体：体温36.4℃，脉搏91次/min，呼吸20次/min，血压 16.00/9.33 kPa（120/70mmHg）。神志清楚，心肺无异常。右前胸剑突右侧见一条长1.0cm不规则创口，活动性出血。局麻下行清创缝合术。心电图示正常心电图。血常规、血清免疫分析、血浆凝血酶原测定、尿沉渣分析、粪便检验等未见异常。08：30胸部CT影像学资料示双侧肺纹理部分欠清，双下肺背侧可见斑片状密度增高影、边缘欠清，双侧胸腔可见薄层弧形积液密度影、边缘欠清，心包右前方脂肪垫可见斑片状高低混杂影、边缘欠清，下胸部中央偏右侧皮下脂肪间隙模糊、密度增高。彩超检查提示心脏结构未见明显异常声像，心包腔内未见液性暗区。诊断“考虑双下肺局部挫伤并肺血坠积，双侧少量胸腔积液；心包右前方脂肪垫挫裂伤；下胸部中央偏右侧皮下软组织挫裂伤”。伤后5d胸部CT影像学资料示双侧肺纹理部分欠清，双下肺背侧可见斑片状密度增高影较前增多、边缘欠清，双胸腔可见薄层弧形积液密度影较前增多、心包右前方脂肪垫可见斑片状高低混杂影较前好转、边缘欠清，下胸部中央偏右侧皮下脂肪间隙模糊、密度增高。经清创缝合、止血、抗感染等对症治疗后好转出院。出院诊断：右前胸锐器伤；心包脂肪垫挫裂伤，右心损伤，右前胸皮肤软组织裂伤。

1.2 法医学检验

1.2.1 体格检查

神清语明，检查合作，体型肥胖。剑突右侧见纵行缝合创1.2 cm×0.4 cm，伴皮肤局部缺损，创角上角略呈三角弧形，创底较深，下角创底较浅，伴斜向右下划伤长15.0cm。

1.2.2 阅片所见

9月7日22：52胸部CT平扫及增强扫描（图1）示：双侧肺纹理增粗，双肺下叶可见斑片状密度增高影、胸壁软组织挫裂伤，心包右侧脂肪垫挫裂伤。

图1 9月7日胸部CT影像学资料

9月8日08：30胸部CT平扫及增强扫描示：胸壁软组织挫裂伤下肋骨前椭圆形血肿形成、心包脂肪垫挫裂伤、胸腔积液（图2）。

图2 9月8日胸部CT影像学资料

9月12日胸部CT平扫及增强扫描示：胸壁软组织挫裂伤血肿吸收、心包脂肪垫挫裂伤吸收好转、右胸腔积液略增多（图3）。

图3 9月12日胸部CT影像学资料

1.3 鉴定意见

向某遭他人用剪刀刺伤右胸致剑突右侧创口长1.2 cm、心包右侧脂肪垫挫裂伤及胸腔少量积血等，上述损伤已构成轻伤二级。

2 讨 论

本案向某被剪刀刺伤剑突右侧，创口长1.2 cm。胸部CT影像学资料提示下胸部中央偏右侧皮下软组织挫裂伤伴血肿形成，双侧胸腔少量积液，特别是右胸腔积液，心包右前方脂肪垫挫裂伤，呈动态变化，在时间上存在连续性，在逻辑上损伤与胸壁挫裂伤、脂肪垫挫裂伤，胸腔积液存在因果联系。经清创缝合，3次CT检查、2次彩超检查均未明确胸腔穿透创，伤后10h影像学资料示其右胸壁创口下肋骨前椭圆形血肿形成，胸腔压力低于外界，创口压力高于外界。因此，胸壁血肿形成不支持胸壁穿透伤。结合创角上角略呈三角弧形，创底较深，下角创底较浅，伴斜向右下划伤等特征分析，符合尖端较钝、棱边较锐的剪刀，合剪扎入剑突右侧胸壁软组织后，由于剪体增宽阻力增大皮下软组织肋软骨被压向心包外占据右心膈角的脂肪垫，引起心包外脂肪垫挫裂。堆积的脂肪细胞群之间有少量的结缔组织及小血管等，将脂肪分隔成许多小叶，脂肪群中的小血管破裂出血[1]，但出血量不大，缓慢流向右胸腔形成胸腔积血。在双方运动的过程中，剪刀棱角向下剐破皮肤滑向右上腹部形成相对形态特殊的创口。但也不完全排除剪尖锐角刺穿皮下组织和胸膜划伤脂肪垫引起出血，皮下组织和胸膜伤口较小，自行闭合后形成胸壁血肿。调查证实本案例向某胸部刺伤外无其他受伤经历。胸部CT影像学资料示其双肺下叶毛玻璃样改变，肺部存在感染。结合CT、彩超、心电图等检查结果分析认定右心损伤的依据不足。

脂肪组织由大量群集的脂肪细胞构成，被疏松结缔组织分隔成小叶，具有储存能量、维持体温、缓冲、保护、填充的作用[2]。心包脂肪垫是指心包壁层与胸膜返折之间聚积的脂肪组织，多见于中老年人[3]。心包脂肪垫损伤在《人体损伤程度鉴定标准》中无相关条款，在损伤程度评定中存在争议：第一种意见认为应按纵隔血肿评定为轻伤一级；第二种意见认为心包脂肪垫属脂肪蓄积异常形成，脂肪垫损伤后未影响纵隔器官功能，不能比照纵隔器官损伤的有关条款，但心包脂肪垫挫裂出血引起右胸腔少量积血，应依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.4 f）条之规定[4]，胸腔积血评定为轻伤二级。笔者认为第二种意见比较合理。

本案例在损伤程度鉴定中，在排除心包积血、肺挫伤，确诊心包脂肪垫挫裂伤后，初步鉴定意见为轻微伤，后在复查中审阅了胸部CT影像学资料，发现右胸腔积液呈进行性增多，遂建议进行补充鉴定。本案例提示：关注伤者的后续治疗，收集相关病历资料，分析伤后出现的临床症状和体征，有利于及时作出补充鉴定，保证鉴定意见的准确性。