幼儿颅骨生长性骨折伤病关系鉴定1例

（昆明医科大学法医学院 昆明医科大学司法鉴定中心，昆明 云南 650500）

1 案 例

1.1 简要案情

薛某，男，2016年2月出生，2016年8月6日因道路交通事故致头部受伤。经临床治疗痊愈，某司法鉴定中心以“开颅术后”评定为十级伤残。肇事方认为其临床治疗及损害后果与道路交通事故无关，为审理此案，人民法院委托对“薛某于2016年8月6日发生的道路交通事故是否与此后在某儿童医院住院诊断的左侧枕骨生长性骨折之间存在因果关系”进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2016年8月6日因“头部外伤后头痛4 h”入院。体格检查：左颞枕部可触及一约5.0 cm×4.0 cm头皮血肿，触压后患儿哭闹不止，有波动感。头颅CT示左侧颞枕骨骨折，左侧枕叶脑挫裂伤，头皮血肿。8月29日头颅CT示左侧枕叶可见斑片状密度减低影，边缘模糊；左枕骨骨质不连续、中断。次年1月12日头颅CT示左侧枕部骨板部分缺失。

次年2月6日某儿童医院门诊病历记载“车祸致伤头部半年，发现颅骨缺损3个月”。体格检查：神志清，精神尚可，左侧枕部可触及颅骨缺损，可见脑膜脑膨出。

次年2月27日某儿童医院体格检查：左侧枕部可触及约5.5cm×2.0cm颅骨缺损，可见脑膜脑膨出，质地软，皮肤无红肿及破溃等情况，膨出部分可还纳，哭闹时膨出明显。诊断：左侧枕骨生长性骨折，脑膜脑膨出，脑水肿。3月1日行“生长性骨折整复术+脑膜脑膨出修补术”。

1.3 法医学检验

1.3.1 体格检查

于2017年10月31日重新进行法医学检查。

被鉴定人由家属背入诊室，一般情况可，神志清楚，语言及生长发育情况与年龄相符。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。左顶枕部检见一17.5 cm×1.1 cm的弧形条状瘢痕，瘢痕区域无毛发生长，瘢痕无明显增生；上述瘢痕内侧头皮质软、稍膨出，触及6.0cm×3.5cm的颅骨缺损。颈软，胸腹部无异常。其余体表及四肢未见明显异常，四肢各关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

1.3.2 阅片所见

2016年8月6日头颅CT平扫（图1）示：左枕骨骨折，断端错位分离，见游离骨碎片；左枕叶脑挫裂伤；左枕部头皮血肿；其余颅骨骨质连续，未见颅骨缺损征象。

图1 2016年8月6日头颅CT平扫

2017年1月12日头颅CT平扫（图2）示：左枕部骨质不连续，脑膜脑膨出征象，脑膨出部位与2016年8月6日骨折部位一致。

图2 2017年1月12日CT平扫骨窗

2017年2月6日头颅CT三维重建（图3）示：左枕部骨板部分缺损，局部脑膜脑膨出、脑组织水肿，缺损部位与2016年8月6日骨折部位一致；其余颅骨及脑实质未见异常。

图3 2017年2月6日头颅CT三维重建

2017年10月11日头颅CT平扫示：左枕部骨板部分缺失，呈修复术后改变；脑实质未见明显异常。

1.4 鉴定意见

被鉴定人薛某于2016年8月6日发生的道路交通事故与此后在某儿童医院住院诊断的左侧枕骨生长性骨折之间存在直接因果关系。

2 讨 论

颅骨生长性骨折（growing skull fracture，GSF）指幼儿颅骨发生骨折后，骨折未愈合而逐渐增宽，软脑膜和脑实质通过骨折处移位膨出的病理变化，是颅骨骨折的罕见并发症。主要发生于3岁以下幼儿，但从围产期至成年均有发病的案例报道[1-2]。GSF主要表现为骨折处渐进性头痛、头皮肿胀、触及颅骨缺损、颅内高压、癫痫及局部神经功能障碍等[3-4]。颅骨生长性骨折发展与多因素相关，包括：（1）颅骨骨折，骨折缘分离；（2）硬脑膜破裂；（3）脑发育的搏动作用存在[4]。外伤性生长性骨折机制尚不明确，原因可能有：（1）颅骨骨折及脑挫裂伤致脑积水、硬脑膜下积液、颅内高压。骨折处长时间受压使骨缝不断增大，骨缝闭合受阻，导致骨折处缺损。（2）颅骨骨折伴硬脑膜撕裂。硬脑膜对颅骨内板与脑组织的保护作用消失，脑组织的正常生长与脑脊液流动对脑组织和骨折缘产生侵蚀作用，致骨折处缺血、骨质吸收、骨生长迟缓或停止[5]。（3）婴幼儿期颅骨发育未成熟。婴幼儿期颅骨薄，主要由皮质组成，伸展性和弹性好，脑内压力与侵蚀作用易导致生长性骨折[6]。X线检查表现为颅骨缺损，边缘常见硬化，呈“火山口”状。CT和MRI检查可显示骨折缺损区情况及疝入的蛛网膜、脑组织的伴随改变；螺旋CT三维重建可反映骨折端的空间关系，便于多角度观察[7]。

本案例中，根据被鉴定人的外伤史、就诊经过、病情发展变化过程和影像学资料分析，2016年8月6日骨折部位与其后生长性骨折部位具有一致性，且排除先天性颅骨缺损的情况，结合生长性骨折的病因、发病机制等综合分析，薛某于2016年8月6日发生的道路交通事故与此后在某儿童医院住院诊断的左侧枕骨生长性骨折之间存在直接因果关系。

在鉴定实践中，涉及幼儿颅骨骨折鉴定时，应考虑存在生长性骨折并发症的可能性，同时对伤病关系进行科学严谨的分析和判断，可避免出现对鉴定结果的异议及不必要的重新鉴定。首先，在幼儿颅骨骨折鉴定过程中，准确把握鉴定时机是关键，建议结合症状、体征，进行多次颅骨影像学检查、随访后，经影像学检查确认骨折已愈合并排除生长性骨折，再行伤残等级评定。其次，伤病关系分析、因果关系认定亦是鉴定中的重要部分，可结合外伤史、影像学特征分析以排除陈旧性骨折，通过比对骨折的位置、形态特征与生长性骨折致颅骨缺损的一致性来区分幼儿的先天性颅骨缺损与外伤性颅骨骨折并发的生长性骨折，作出客观的鉴定意见。