经皮放射性粒子植入治疗晚期肺癌并急性气道梗阻2例报道

刘 超 刘 政 王洪伟 倪春晓 冯 勇

(泰安市中心医院肿瘤微创科，山东 泰安 271000)

目前肺癌在全球已成为发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。据世界卫生组织(WHO)最新统计，世界每年约有130万人死于肺癌，而85%的肺癌患者在就诊时已失去手术机会，这其中又有30%的患者因肿瘤阻塞气管、支气管导致严重呼吸困难，甚至引起呼吸衰竭而死亡[1-2]。目前因肺癌引起的气道梗阻的治疗大都是在支气管镜下进行，而我科近期用I125放射性粒子经皮穿刺植入治疗晚期肺癌引起的急性气道梗阻2例取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

例1：纪某某，男，73岁，因咳嗽伴痰中带血憋喘10余天，于2017年12月6日入院，入院诊断：支气管内占位。胸部强化CT：气管分叉水平占位性病变，侵及右主支气管，可见管腔内明显狭窄，左支气管明显受挤压，肺气肿，肺内炎症；美国胸科协会气促评级：4级。因患者憋喘症状严重，不能入睡及平卧，于2017年12月7日经和家属充分沟通后在CT引导下经皮行I125放射性粒子植入术，同时用20 G软组织切割枪穿刺取病理，术前靶区处方剂量120 Gy，在肿瘤内共植入I125放射性粒子51颗，术后病人憋喘加重，CT扫描可见大量气胸，常规抽气未见好转，及时给予胸腔闭式引流术，见引流瓶内大量气体溢出，症状好转后安返病房，术后病理：腺癌。术后第2天患者憋喘症状明显好转，同时行TPS术后验证，第5天拔出胸腔闭式引流管，第10天患者已能正常活动后出院，气促评级：1级。50天后复查胸部CT可见肿瘤明显回缩，I125放射性粒子浓集，双侧主支气管气管通畅，气促评级：0级。见图1。

①:术前；②：术后50天复查；③：术前计划；④：术后验证

例2：曹某，男，42岁，肺腺癌5年间断咯血1年半加重4天于2015年11月26日入院，入院后诊断肺腺癌并咯血，经保守治疗无效后行支气管动脉栓塞术，术后咯血停止出院。2016年3月29日又出现少量咯血，伴明显咳嗽憋喘，痰液难以咳出，气促评级：4级，强化CT：右肺肿瘤侵及右主支气管内，右肺不张并双肺多发转移，经和家属充分沟通后行CT引导下经皮支气管内肿瘤基底部位姑息性I125放射性粒子植入术，术前靶区处方剂量120 Gy，植入I125放射性粒子42颗，第2天患者憋喘症状明显好转，行TPS验证，术后行TP方案全身化疗1次，出院时气促评级：2级，2016年6月6日行左肺转移瘤I125放射性粒子植入术，7个月后来我科复查，CT示右主支气管内肿瘤逐渐回缩，右肺复张，症状完全缓解，气促评分：0级。见图2。

①：术前；②：术后7个月复查；③：术前计划；④：术后验证

2 讨 论

目前对于晚期肺癌造成气道梗阻的治疗大都是在支气管镜下操作完成的，包括冷冻、高频电刀、支气管支架、Ι125放射性粒子植入、光动力、局部酒精注射、局部应用化疗药物等[3-9]。各种治疗方法均有优缺点，治疗效果也有所不同。但因晚期肿瘤引起气道梗阻后常引起严重的呼吸困难，再行支气管镜下的各种操作明显的加大了治疗的风险，一些严重梗阻病人就失去了治疗的机会。虽然对外放射治疗敏感的肺癌经治疗后可缩小，减轻阻塞症状，但放疗常导致白细胞数下降、疲乏等症状和放射性肺损伤[10-12]，并不适合体质差和肺功能不全的晚期合并气道梗阻的肺癌患者，同时因外放射治疗是放射剂量的叠加至治疗剂量，并需要保护非靶区组织，所以需要一定的时间且治疗总剂量无法达到更高的水平，因此常无法在短期内解决气道梗阻及缺氧症状。

I125放射性粒子是近距离治疗肿瘤的一种方法，能持续释放低能γ射线，有效辐射范围1.7 cm，半衰期59.6天，理论上靶区中心剂量可达到无穷大，植入至靶区后可以即刻达到TPS计划的处方剂量，并随着距离增加能量呈几何衰减，致使肿瘤细胞因辐射效应遭到最大程度的毁灭性杀伤，取得较好的治疗目的，而邻近正常组织的放射受量明显减低，从而能保护周围正常非靶区组织受到射线损伤。因此本疗法具有靶区高剂量和周围正常组织低剂量的特点[13-17]。李晓东等[7]在支气管镜引导下放射性粒子治疗中央型非小细胞肺癌66例，随访1年时间，治疗组中完全缓解15例，部分缓解36例，有效率77.3%，1年生存率80.3%；随访2年时，治疗组中完全缓解7例，部分缓解22例，稳定3例，无疾病进展1例，有效率90.6%，2年生存率43.8%，无早晚期放射损伤发生。这就证明了I125放射性粒子植入疗法能够较好地解除气道梗阻，对支气管肺癌具有明显的控制疗效，给我们的治疗提供了理论依据。

我们治疗的这两例患者均为晚期肺癌引起的严重气道梗阻，造成气道梗阻的原因是肺癌组织侵犯了气管并沿气管内生长，造成呼吸道的明显狭窄，从而引起明显憋喘、胸闷、气喘等症状，呼吸道梗阻均超过50%以上，例2患者近期还出现过大咯血，评估后均无法再行气管镜下的各种治疗。

两例患者入院时均已经有明显呼吸困难，治疗选择已经排除支气管镜下治疗的各种方法，均在给予充分沟通后行姑息性I125放射性粒子植入术以求解决呼吸困难症状，但治疗过程的确存在较大风险，第1例患者治疗后出现大量气胸，普通抽气不能缓解，给予胸腔闭式引流术后好转。两例患者经皮放射性粒子植入术后第2天缺氧症状均明显好转，1个月后复查胸部CT均见气道内占位明显回缩，其中第2例患者阻塞性肺不张又出现复张。之所以在短期内病人缺氧症状能好转，考虑是靶区局部放射剂量能在植入后即刻达到计划处方剂量并且能持续照射，这是外放射治疗剂量逐渐叠加所做不到的，这两例患者我们均是CT引导下经皮给予引起气道梗阻部位肿瘤基底部位的粒子植入，目的是能使瘤体回缩后解决气道梗阻，均为姑息性治疗，TPS计划也是按设定靶区进行术前计划及术后验证，术后按时随访，再积极治疗气道外其他转移。

通过这两例患者的治疗结果证实，CT引导下经皮I125放射性粒子植入是治疗晚期肺癌引起的气道急性梗阻的一种有效的姑息性方法，相对的安全和有效，但需要系统评估手术风险，充分做好术前沟通，并需要有诊断和处理各种放射性粒子植入并发症的能力，如条件允许，对于这种肺癌引起的急性气道梗阻，还是建议先行支气管镜下的气道支架置入，缓解呼吸困难症状后再考虑肿瘤的治疗。