关节镜下喙锁间弹性固定治疗急性肩锁关节脱位的临床疗效

欧阳建江 汤志利 陈 岗

(江西中医药大学附属医院运动医学骨科，南昌市 330006)

肩锁关节脱位是骨科常见的损伤疾病，常因外力导致关节静力稳定结构的连续性丧失，这些稳定结构包括喙锁韧带、肩锁韧带。临床常用Rockwood分型来指导治疗方法的选择，对于有运动需求的Ⅲ型及Ⅲ型以上损伤，多倾向于手术治疗以恢复肩锁关节的稳定性。手术也由传统的切开复位钩板内固定技术发展到微创小切口手术，尤其是关节镜手术技术的日渐成熟，关节镜下复位及袢钢板内固定成为近年来的热点和焦点[1]。我们采用锁骨钩钢板与关节镜下TightRope袢钢板治疗急性肩锁关节脱位并进行疗效分析对比，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)Rockwood分型[1]为Ⅲ型～Ⅴ型肩锁关节损伤；(2)受伤后至手术时间小于2周；(3)年龄大于18岁，小于50岁。排除标准：(1)CT证实存在肩胛骨或喙突骨折；(2)严重骨质疏松及糖尿病患者；(3)合并臂丛神经损伤。选择我院2015年1月至2017年10月收治的40例急性肩锁关节脱位患者为观察对象，均签署知情同意书并经我院医学伦理委员会批准。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各20例。观察组选择关节镜下TightRope袢钢板喙锁间弹性固定，对照组选择锁骨钩钢板内固定。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 (x±s)

1.2 方法

1.2.1 对照组 术前常规使用抗生素，选择锁骨远端横行切口，暴露肩锁关节，处理损伤关节盘，复位肩锁关节；经肩锁关节后方插入锁骨钩钢板，选择适宜长度螺钉固定于锁骨远端，同时对肩锁关节囊及喙突韧带最大限度修补。C型臂X线机下透视复位、内固定满意后，冲洗切口并缝合。

1.2.2 观察组 术前常规使用抗生素。在关节镜下常规探查排除肩关节内损伤，在关节镜引导及保护下暴露喙突基底，锁骨远端行小切口，从肩锁关节近端4 cm锁骨处背侧倾斜25°，朝喙突基底方向置入克氏针，置入4.5 mm钻头，并将爱惜邦缝线(强生公司)引入喙突基底，从喙突外侧远端入路穿出，引入强生2.0 TightRope复位肩锁关节，术者触及检查复位情况，收紧TightRope弹力线。

1.3 术后处理 两组患者均在术后将患侧上肢置于外展垫制动，术后早期可做前后小范围钟摆运动，6周后逐步开始主动上举及外展肩关节功能康复训练，定期复查摄片。

1.4 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量、住院时间。分别在术前及术后6个月复查时行疼痛视觉模拟评分(VAS)，用数字模式测定表达疼痛的强度，数字范围为 0～10，0分代表无痛，10分代表无法忍受的疼痛。进行肩关节Constant评分[2]：包括疼痛、日常活动、肌力等内容，满分100分，分数越高表示疗效越好。术后评估患者肩关节功能恢复情况，按照Karlsson标准[3]：满分100分，优为90分及以上，良为80～89分，可为70～79分，差为70分以下。

1.5 统计学处理 应用SPSS 21.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中指标与术后住院时间比较 40例患者均获随访，时间为6个月以上。观察组术中出血量、手术时间及术后住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 VAS评分与Constant评分比较 治疗前两组Constant评分和VAS评分无明显差异(P>0.05)；治疗后，两组VAS评分均降低，两组Constant评分均增高，且观察组VAS评分低于对照组，观察组Constant评分高于对照组，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者手术情况比较 (x±s)

表3 两组患者治疗前后VAS、Constant评分比较 (x±s，分)

注：与治疗前比较，*P<0.05。

2.3 肩关节功能比较 观察组术后6个月肩关节功能恢复优良率为85.00%，对照组为80.00%；观察组肩关节功能恢复情况优于对照组，差异有统计学意义(u=2.218，P=0.027)。见表4。

表4 两组患者肩关节功能恢复情况比较 [n(%)]

3 讨 论

肩锁关节是发挥肩胛带功能的重要结构，参与上肢的外展和上举运动，属于平面微动和滑膜关节，水平方向活动角度为5°～8°，由肩锁韧带、喙肩韧带及喙锁韧带静力复合体和三角肌-斜方肌动力复合体维持肩锁关节上下方向与水平方向的力学稳定。在外力持续作用下，这些维系关节稳定的结构遭到损伤后导致肩锁关节脱位，目前的治疗方法主要有肩锁关节间固定、喙锁间固定、韧带重建术[4]。传统的切开复位内固定主要是肩锁关节固定，通过锁骨远端的钢板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用，维持其纵向的稳定作用，同时钢板与钩形成一定的向后角度，维持了其水平方向的稳定性。研究发现[5-6]，这类固定属于刚性固定，并发症较多，因锁骨钩在肩锁关节下方可反复摩擦刺激肩峰下滑囊，甚至发生肩峰撞击症，引起冈上肌腱水肿，出现无菌性炎症，使患者产生异物感及疼痛感，限制了肩关节的主动活动；同时也可能出现骨溶解反应，导致肩峰脆性骨折。随着关节镜技术的普及与生物学材料的发展进步，镜下微创治疗、喙锁间袢钢板悬吊内固定成为治疗的研究热点，该类手术具有切口细微、疼痛轻、康复时间短等优点[7]，为患者及医生所推崇。

本研究表明，关节镜下TightRope袢钢板内固定在手术时间、术中出血量及术后住院时间方面均优于锁骨钩钢板内固定。术后半年肩关节VAS评分较传统的刚性固定偏低；在肩关节活动功能方面，肩关节Constant评分较对照组明显增加，这可能与手术微创，早期软组织炎性水肿时间短，加之疼痛较轻，患者动力结构没有受到手术的干扰，患者很快可进行康复锻炼有关。在提高患者肩关节功能的优良率方面，关节镜下TightRope袢钢板内固定表现更好。

综上所述，关节镜下TightRope袢钢板内固定更符合肩锁关节局部解剖及生物力学特点，可明显缩短患者术后康复时间，创伤小，疼痛程度较低，关节功能恢复优良率较高。但关节镜下袢钢板悬吊固定手术的学习曲线长，需要熟悉的解剖知识，熟练的镜下操作能力和细心的术后康复计划。每种治疗方式都有优缺点，在应用过程中需根据患者年龄、健康状态及术者技术的熟练程度选择合理的治疗方法，才能达到满意的肩锁关节解剖及生理功能的早期康复。