乳晕入路腔镜甲状腺切除术对机体创伤的影响▲

朱刚健 蒙建源 黄 海 唐复聪 梁 舜 卢尚仪

(广西梧州市工人医院暨广西医科大学第七附属医院普外科一区，梧州市 543001)

甲状腺疾病多见于年轻女性，传统甲状腺开放手术会在颈前留下5～8 cm的瘢痕，易对患者心理造成影响[1]。1997年，Hüscher等[2]首次报道了腔镜甲状腺手术的研究结果，因其具有良好的美容效果，促进了腔镜甲状腺手术的发展及应用。乳晕入路甲状腺手术有着无可争议的美容效果，但其是否为微创手术，目前仍存争议，部分学者认为乳晕入路甲状腺手术的分离范围广、路径长、操作时间较长，可能会增加对机体的创伤。本文通过回顾性病例对照研究，评价乳晕入路腔镜甲状腺切除术对机体的创伤程度，为临床应用提供理论依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年12月至2016年12月于我院行外科手术治疗的60例甲状腺良性肿瘤患者为研究对象。所有患者甲状腺肿物经B超或CT检查提示为良性，单侧或双侧病变，肿物直径2.0～4.3 cm。其中接受乳晕入路腔镜手术治疗的30例为观察组，接受传统手术治疗的30例为对照组。对照组男3例，女27例；年龄28～70(48.53±11.01)岁；肿物直径2.0～4.2(3.0±0.9)cm；左侧 11例，右侧14例，双侧5例；病程为(13.83±2.49)个月。观察组男1例，女29例；年龄16～66(44.70±11.07)岁；肿物直径2.3～4.3(3.1± 0.8)cm；左侧13例，右侧11例，双侧6例；病程为(14.09±2.57)个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。两组患者均无甲亢症状，术前甲状腺功能均正常，无颈部手术史及放疗史，1个月内无感染/创伤史，无合并心肺等全身性疾病。根据具体病变情况，行单侧甲状腺次全切除术或双侧甲状腺次全切除术。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 采用Ohgami等[3]报道的方法，即于预造空间区域胸壁皮下浸润注射“膨胀液”(生理盐水250 mL加肾上腺素0.1 mg)，双乳头连线区域置入3枚trocar(1枚10 mm为观察孔，2枚5 mm为操作孔)，注入CO2建立操作空间(压力控制在4～5 mmHg)，沿胸大肌筋膜表面逐步向上分离，切开颈白线暴露甲状腺。

1.2.2 对照组 取胸锁关节上2 cm横切口，切开颈白线暴露甲状腺。根据具体病变情况，行不同的甲状腺切除术。两组患者的手术操作均由本科室职称相当的医师完成，术后药物治疗方案一致。

1.3 血标本采集和处理 分别于术前1 d及术后24 h、48 h、72 h在早上6～8点空腹状态下抽取外周静脉血液10 mL。所有标本均不加抗凝剂，除C反应蛋白(CRP)、血糖(BG)、白细胞计数(WBC)即刻测量外，其余标本收集后，将血标本置于4℃ 冰箱冷藏6 h，经离心(2 000 r/min)处理后，吸取血清0.5～1.0 mL，装于离心管中，置于-70℃的低温冰箱中保存，待收集所有标本后集中测量。皮质醇(CORT)的测量用放射免疫法，肿瘤坏死因子 (TNF-α)及白细胞介素-6(IL-6)的测量用酶联免疫吸附试验。CRP的测量用免疫比浊法，血糖的测量用葡萄糖氧化酶法，白细胞计数的测量用激光散射法，体温(BT)的测量是按时(6：00 am，10：00 am，2：00 pm，6：00 pm)测量腋窝温度，记录平均体温。

1.4 统计学方法 利用SPSS 17.0统计学软件包进行数据分析。计量数据采用均数±标准差(x±s)表示，组间各时点的计量资料比较用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各时点CORT水平比较 术前1 d，两组CORT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h、48 h和72 h，对照组CORT水平均高于观察组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后CORT水平的变化 (x±s，mmol/L)

注：与本组术前1 d比较，*P<0.05。

2.2 TNF-α、IL-6、CRP、WBC的比较 与术前1 d相比，术后24 h、48 h和72 h两组TNF-α、IL-6、CRP、WBC均明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组间同时点比较，各指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3、表4、表5。

表2 两组患者手术前后TNF-α的变化 (x±s，pg/mL)

注：与本组术前1 d比较，*P<0.05。

注：与本组术前1 d比较，*P<0.05。

表4 两组患者手术前后CRP水平的变化 (x±s，mg/L)

注：与本组术前1 d比较，*P<0.05。

表5 两组患者手术前后WBC的变化 (x±s，×109/L)

注：与本组术前1 d比较，*P<0.05。

2.3 手术前后BG的变化 观察组手术前后BG的变化不明显，差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组术后24 h BG较术前明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)；其余时点相比，差异无统计学意义(P>0.05)。两组各时点的BG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者手术前后BG的变化 (x±s，mmol/L)

注：与本组术前1 d比较，*P<0.05。

2.4 手术前后BT的变化 观察组手术前后BT的变化不明显，差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组术后24 h、48 h BT较术前明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)；其余时点相比，差异无统计学意义(P>0.05)。两组各时点的BT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 两组患者手术前后BT的变化 (x±s，℃)

注：与本组术前比较，*P<0.05。

3 讨 论

结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺功能亢进为常见的甲状腺疾病，大部分需行外科手术治疗。随着医学模式的转变，腔镜甲状腺手术应运而生。目前腔镜甲状腺手术有十余种入路，包括颈部、锁骨下、乳晕、腋窝、口腔等入路，其中乳晕入路应用最多[4]。手术后机体发生的炎症免疫及神经内分泌反应，可作为反映创伤大小的客观指标。

血清CORT含量的变化程度反映了下丘脑-垂体-肾上腺轴的应激状态，其峰值时间和持续时间与创伤的大小呈正相关。本研究结果显示，两组患者术后24 h血清CORT的含量升高，术后48 h达高峰，术后72 h观察组恢复至术前水平，对照组仍高于术前水平，可认为腔镜甲状腺手术创伤对患者血清CORT的影响程度低于开放甲状腺手术，与文献相符[5-6]。但也有一些学者[7-8]的研究显示两种手术创伤对患者血清CORT的影响程度相似。

手术创伤可以增加TNF-α的合成及释放，而TNF-α又可刺激IL-6的分泌。创伤后血清TNF-α含量的变化可作为创伤应激的指标[9]。IL-6是重要的炎症介质之一，其变化可作为识别组织损伤和应激反应的早期敏感指标。CRP在IL-6诱导下由肝细胞合成，术后血清CRP水平与手术损伤呈正相关[10]。本研究结果显示两组患者术后血清TNF-α、IL-6、CRP水平的差异无统计学意义(P>0.05)，可认为两种手术创伤对患者血清的TNF-α、IL-6、CRP的影响程度相似，与报道一致[7，11-12]。但何雁飞[5]比较患者术后血清TNF-α、IL-6、CRP水平，发现两组患者TNF-α水平的差异无统计学意义，而IL-6和CRP水平的差异有统计学意义，认为开放甲状腺手术创伤对患者血清IL-6和CRP的影响程度高于经胸前壁乳晕径路的内镜甲状腺手术。

机体在手术应激时，单核巨噬细胞系统释放和激活的细胞因子可引起发热、外周血白细胞增多等全身性生理改变，与创伤程度呈正相关。本研究结果显示两组患者各时段BT差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者的WBC术后24 h出现高峰，且在术后72 h依然高于术前水平，但两组患者血清WBC水平的差异无统计学意义(P>0.05)，可认为两种手术创伤对患者血清WBC的影响程度相似，与有关文献报道一致[7，13]。Lombardi等[14]通过临床随机对照研究比较腔镜甲状腺手术与传统手术患者术后血清WBC、CRP水平，发现两组患者WBC、CRP水平的差异无统计学意义(P>0.05)。而何雁飞[5]的研究结果显示观察组术后各时点WBC的水平明显低于对照组，认为经胸前壁乳晕径路内镜甲状腺手术创伤对患者血清WBC的影响程度低于开放甲状腺手术。

机体在手术后会出现明显的应激性高血糖变化，术后血糖的变化提示着机体创伤的大小。本研究结果显示，对照组BG手术后24 h较术前明显上升(P<0.05)；但两组间对比，其差异无统计学意义(P>0.05)，与张健等[7]的报道一致。

综上所述，与传统开放甲状腺手术相比，乳晕入路腔镜甲状腺手术并未增加对机体的创伤。由于其确切的美容效果，乳晕入路腔镜甲状腺手术具有较好的应用前景。