骨炎托毒丸联合负压封闭引流技术治疗骨科慢性感染创面临床研究

钟文龙，杨思敏，郭再冉，王新卫*

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院 骨髓炎一科，河南 洛阳 471002)

由车祸伤、挤压伤、高空坠落伤或机械绞榨伤等高能量损伤所造成的开放性骨折常伴有皮肤、肌肉、肌腱、血管、神经等软组织损伤，如污染严重或处理不当，使得创面内细菌大量复制、定植从而形成生物膜，则极易造成难愈性慢性感染创面[1]。这类创面是由耐药菌株入侵、微循环障碍、神经营养不良及免疫性疾病等多种因素共同作用的结果，具有复杂性、难治性、病程长的特点。单纯的清创换药不仅效果不佳，而且治疗时间长、痛苦大，甚至会感染扩散、周围组织坏死加重，最后不得不截肢。负压封闭引流技术(Vacuum Sealing Drainage，VSD)已广泛应用于严重软组织缺损、开放性骨折、挤压综合征、糖尿病足、褥疮、烧烫伤创面等，疗效确切、方便护理，成为骨科及其他外科多种创面的标准治疗模式[2]。然而由于疾病的长期消耗，患者体质变弱，经治疗后创面依然存在愈合缓慢、复发可能性大的问题。

感染创面在祖国医学中属于“疮疡”的范畴，多因感受毒邪或遭受外伤而损及皮肉筋骨，气血运行失常，局部气滞血凝，阻滞脉络，郁久化热，热盛则肉腐，血腐肉败，酝酿液化为脓而成。湿毒相搏，病程日久，缠绵不愈，耗伤气血，因病致虚，经络失养，故见伤口难收，渗出不断，中后期可转为正虚邪恋证。中医药能驱邪扶正，且无耐药性，治疗感染创面具有一定的优势。本研究采用骨炎托毒丸联合VSD治疗47例下肢骨科创面感染患者，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取洛阳正骨医院骨髓炎中心2016年3月-2017年9月收治的符合标准的骨科下肢创面感染的患者94例，部分患者骨质、肌腱、钢板外露或置外固定架，随机分为观察组和对照组，每组47例。观察组中男29例，女18例；年龄24～58岁，平均(38.87±10.11)岁；感染时间4～9周，平均(5.81±0.68)周；溃疡面积24～56 cm2，平均(44.18±8.62) cm2。对照组中男27例，女20例；年龄23～61岁，平均(36.94±8.26)岁；感染时间4～9周，平均(5.70±0.54)周；溃疡面积30～54 cm2，平均(44.90±5.69) cm2。两组患者的基线资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①下肢创伤或骨折术后创面感染，创缘红肿，伤口见脓性或非脓性分泌物，同时符合慢性创面诊断标准[3]；②经医院伦理委员会批准，自愿参与本次研究，并签订知情同意书；③年龄22～65岁；④参考《中医外科学》[4]标准，证属正虚邪恋，症见：肢体肿胀疼痛，局部脓腐，疮口中央糜烂，脓水清淅淋漓不尽，神疲、食少，面色苍白或萎黄，四肢倦怠无力，舌淡苔薄白，脉沉细或虚数。

1.3 排除标准

①神经或重要血管外露者；②合并糖尿病及其他内科、周围血管疾病；③病情严重不能耐受治疗者；④医从性差，不能配合治疗；⑤长期服用激素及其他影响伤口愈合药物的患者。

1.4 治疗方法

所有患者完善入院检查，取创面分泌物进行细菌培养及药敏试验。对照组择期行清创扩创术，将创面所有坏死组织、脓液、渗出液及异物彻底清除，敞开所有死腔，VSD密闭覆盖，在病房使用电动负压吸引器卧床持续吸引，依据创面大小及部位，负压吸引力应维持在30～45kPa。同时选用敏感抗生素静脉给药2周。每7d更换VSD，术后14d拆除，观察创面及肉芽组织的成活情况，二期行植皮或皮瓣覆盖。观察组患者在对照组治疗的基础上，术后给以骨炎托毒丸(洛正制药厂生产，医院内部制剂)，药物组成：黄芪、党参、熟地、当归、川芎、桔梗、白芷、皂角刺、金银花、土茯苓、蒲公英、陈皮等。6g/次，2次/d，服用3个月。

1.5 疗效观察与判定标准

1.5.1 近期观察 比较入院时和术后第14天白细胞(white blood cell，WBC)计数、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反应蛋白(C reactive protein ，CRP)的变化情况及观察中医证候积分(肢体肿胀疼痛、脓液清稀、神疲食少、面色萎黄或苍白、舌淡苔白脉沉细或虚数各1分)改变情况。参考《伤口护理临床实践指南》[5]制定疗效评定标准，治愈：感染症状消失，肉芽组织鲜红呈颗粒状，创面缩小；显效：肿胀疼痛消退，肉芽组织新鲜，有星点脓苔；好转：肿胀疼痛减轻，肉芽稍暗，有少量渗出物；无效：脓性分泌物量大，肉芽灰暗、水肿、糜烂。

1.5.2 远期随访 通过门诊复查、电话、微信等对所有患者进行6～12个月的随访，统计从清创术到伤口闭合、上皮组织覆盖的时间，即愈合时间。

1.6 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数加减标准差表示，采用两独立样本t检验；等级资料采用秩和检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后WBC、ESR、CRP及中医证候积分比较

治疗前两组患者WBC、ESR、CRP及中医证候积分比较差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后第14天，观察组患者WBC、ESR、CRP及中医证候积分均显著低于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后WBC、ESR、CRP水平及中医证候积分比较

表1 两组患者治疗前后WBC、ESR、CRP水平及中医证候积分比较

组别WBC(109/L)治疗前治疗后ESR(mm/h)治疗前治疗后CRP(mg/L)治疗前治疗后中医证候积分(分)治疗前治疗后观察组17.83±2.596.04±1.4150.67±3.6218.11±2.2386.18±7.918.72±1.684.15±0.360.68±0.63对照组17.97±3.56∗8.76±2.67#51.78±3.53∗26.13±2.89#84.81±9.57∗12.96±2.27#4.04±0.20∗3.04±0.81#

注：与观察组比较，治疗前*P>0.05；治疗后#P<0.05。

2.2 两组患者临床疗效比较

术后第14天打开敷料观察，观察组患者治愈34例，显效6例，好转 6 例，无效 1 例，治愈率为72.34%；对照组经治疗治愈24例，显效 18 例，有效 2例，无效 3 例，治愈率为51.06%。观察组患者临床疗效显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较 (n)

注：经秩和检验，Z=-1.976，P=0.048<0.05。

2.3 两组患者创面愈合时间比较

随访期内两组患者均无再次感染，观察组、对照组创面平均愈合时间分别为(3.81±0.93)个月和(5.30±1.18)个月，差异具有统计学意义 (t=-6.803，P=0.000<0.05) 。

2.4 安全性比较

两组患者治疗期间均无不良反应。

3 讨论

开放性创伤、手术操作不规范、患者免疫力低下、护理及医院控感不当使得骨科创面感染常有发生。研究发现[6]，创面组织中的细菌数量超过 1×105个/g时，感染率明显上升，若治疗不当或同时合并多种细菌污染则极易形成生物膜。一旦形成生物膜，细菌就产生极强的耐药性，伤口常迁变为难治性慢性感染，其愈合率降低，愈合时间延长，有数据显示生物膜在慢性感染创面中的检测率可达60%以上[7]。骨科慢性感染创面的发病机制复杂，尚未明确，目前认为与组织灌注不足引起的缺血缺氧、创面感染、局部生长因子数量减少、营养不良、细胞衰老等因素导致机体免疫修复能力与细菌治病能力相对平衡，使创面愈合停留在炎症反应阶段而不能进展[8]。因此及时有效地处理创面、减少污染，彻底清创、刺激肉芽生长，尽早植皮以保留外露组织的活性是治疗成功的关键[9]。VSD技术由德国医生Fleischman[10]于1992年首创的全创面接触引流的治疗方法，与传统换药方式相比，在治疗骨科感染创面具有以下优势：①VSD敷料又称“人工皮”，与人体有良好的相容性，其大小、形态可随创面改变，能紧密贴合，可用于组织缺损和骨外露的暂时覆盖，使创面转为闭合状态，提高愈合率[11-12]；②密闭状态，避免创面与外界接触，减少外源性感染的发生，无换药造成的痛苦[13]；③持续引流能将创面内的渗出液、坏死物及时排出，减少毒素吸收，保持创面清洁，利于新鲜肉芽组织的生长，明显缩短疗程[14]；④负压环境使毛细血管口径扩张，促进血运，刺激血管生长，消除肉芽组织水肿，调节生长因子，改善局部环境，促进炎症消退[15]。虽然VSD在治疗各类创面疗效确切，但对于慢性感染创面的病人来说，由于长期疾病的消耗，个人体质下降，常存在营养不良、免疫缺陷等问题，且创伤状态下，人体处于高代谢状态，加之创面有大量蛋白质被吸出，使创面愈合受到一定影响。

骨科慢性创面感染在传统医学中属于“疮疡”之中后期，此时由热转寒，由阳转为阴，由实转为虚，表现为创面不鲜、颜色灰白、边界散漫、浓水清晰不断、难敛难收，同时伴有形体羸弱，面色苍白或萎黄，四肢倦怠无力，舌淡苔薄白，脉沉细或虚数。《外科心法》曰：“凡疮口不合脓水清稀，气血俱虚也。”气虚则无以行血，血虚则无以载气，气血两虚则瘀滞不通，正气不达。《素问·生气通天论》曰：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”局部气血瘀滞，经络闭塞，郁久化热，热盛则肉腐，肉腐则脓成，故其病机可概括为正气亏虚，邪毒入里，气血不足，脉络瘀阻而致烂筋腐肉，终以虚、邪、瘀、腐互结，证属正虚邪恋。治则以扶助正气、补益气血、透邪外出为纲，是为“托里透脓”之法也。《外科启玄》曰：“托者，起也，上也。”《外科精义》曰：“凡为疡医，不可一日无托里之药。”因此只有气血恢复，鼓足正气，方能托毒透脓，托邪外出。

骨炎托毒丸由导师王新卫[16]教授根据《医宗金鉴》中的托里消毒散化裁而来，本方谨守病机，据证立法，依法遣药。方中黄芪被誉为“疮家圣药”，具有补气固表、利水退肿、托毒排脓、生肌之功效；当归为补血圣药，能补血活血止痛，两者为君药，以补中益气、滋阴养血。党参与黄芪相须为用，共奏益气扶正之功效；熟地补血养阴、填精益髓；金银花、蒲公英清热凉血、解毒散结，为治疮要药；土茯苓利湿解毒、通利关节；皂角刺、白芷托毒排脓、消肿止痛，上述七味共为臣药。川芎行气活血、祛风止痛；陈皮健脾理气燥湿，以达到补而不滞的功效，两者为佐药。桔梗调畅气机、祛痰排脓，引药归经，为使药。诸药相配，共奏扶正祛邪、清热解毒、托毒透脓之功效。

VSD技术在治疗骨科创面感染方面具有疗效确切、操作简便的优点，但由于慢性创面感染患者病情复杂、体质虚弱、治疗周期长、血运不佳，使得其使用仍受到一定限制，中医药的运用可为其提供新的思路。本研究结果显示，口服骨炎托毒丸的患者在炎症因子指标、中医证候积分、疗效评价、创面愈合时间方面均优于对照组(P<0.05)。综上所述，骨炎托毒丸联合VSD治疗骨科下肢慢性感染创面能够局部与整体兼重、内外兼治，从而提高疗效，改善症状，缩短疗程。