中西医结合治疗亚急性甲状腺炎疗效Meta分析

赵 勇,谢 敏,陈继东*,左新河1，,陈如泉1，

(1.湖北省中医院甲状腺疾病诊疗中心，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430061；3.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061)

亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis,SAT)是病毒感染促发的短暂炎性疾病，炎症反应的结果是甲状腺滤泡细胞的破坏导致滤泡内容物进入血液循环，通常出现一个早期的甲状腺毒症阶段，随着血液中甲状腺激素的耗尽，可出现短暂的甲状腺功能减退(甲减)，绝大多数患者可完全恢复，只有约5%～10%的患者发生永久性甲减[1]。典型SAT常在发病前有上呼吸道感染病史，甲状腺可呈弥漫性或结节性肿大，临床表现为甲状腺部位疼痛或压痛，并向颌下、耳后或颈部等处放射，吞咽时疼痛加重。此病多见于女性，起病可急、可缓，病程长短不一，常可复发。轻型患者仅需应用非甾体抗炎药，中、重型患者可予以糖皮质激素口服或局部注射治疗。中西医结合治疗SAT能有效缓解临床症状、体征，降低血沉、C反应蛋白，还可减少复发等[2，3]。为进一步证实中西医结合治疗SAT的有效性及安全性，本研究通过对中西医结合治疗SAT的随机对照试验进行系统评价，为其提供进一步的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：在文献中明确标明“随机对照”或“随机”的中西医结合治疗SAT的随机对照试验，无论是否采用盲法，语种为中文或英文；符合SAT的诊断标准；对照组采用常规治疗(包括非甾体抗炎药、糖皮质激素口服)，试验组在对照组基础上加用中药方口服治疗；有明确的观察指标，以临床疗效为主要结局指标，复发率、血沉及不良反应为次要指标。

排除标准：排除非随机分组研究，信息不全文献，无对照组，个案报道，文献综述，经验报道，合并严重心脑肝肾疾病或并发症等。

1.2 文献检索策略

以 “亚急性甲状腺炎”“亚甲炎”“中西医结合”“随机对照”“subacute thyroiditis”“integrative medicine”等为检索词，检索 Pubmed、中国知网、万方医学网、维普中文科技期刊全文数据库。检索截止时间为2017年7月。

1.3 资料提取及方法学质量评价

由两名研究者独立对符合纳入标准的文献进行资料提取，包括题名、作者、出处、发表年份、受试对象、干预措施、方法学、观察指标、结果分析等。纳入后交叉核对，如有分歧，通过讨论或第三方协助判断。纳入研究的方法学质量采用修改后 Jadad 质量评分法，包括随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与退出情况等。其中 1～3 分为低质量研究，4～7 分为高质量研究。

1.4 统计学处理

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行Meta分析。分类变量资料采用比数比(Odds ratio，OR)和 95% 可信区间(CI)表示疗效分析统计量。连续性变量资料采用均数差(MD)和 95%可信区间(CI)表示疗效分析统计量。采用χ2检验对各研究结果进行异质性检验，当P≥0.10，I2≤50%时，采用固定效应模型进行系统评价，反之，则采用随机效应模型进行系统评价或描述性分析。

2 结果

2.1 检索结果

本研究共检索到有关文献61篇，均为中文发表文献。通过详细阅读最终筛选出符合纳入标准的26篇中文随机对照试验文献[4-29]，共计纳入受试者2 079例，其中试验组1 064例，对照组1 015例。5篇文献说明了随机方法[6，8，13，14，28]，其余均未描述随机方法。纳入的26篇文献均未描述随机化隐藏、盲法及撤出与退出情况等，研究基线具有一致性。具体见表1。

表1 纳入研究基本情况及Jadad评分

注：①临床疗效；②复发率；③临床症状；④血沉；⑤C反应蛋白；⑥甲功；⑦中医证候积分；⑧白细胞计数；⑨不良反应。

2.2 结果分析

2.2.1 临床疗效 纳入的26篇文献报道了临床疗效[4-29]，共2 079例，其中试验组1 064例，对照组1 015例。异质性检验结果显示，各试验组间差异不存在异质性(P=1.0,I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，结果显示：中西医结合治疗组与对照组相比，两组临床疗效差异有统计学意义[OR=5.06，95%CI(3.72,6.88)，Z=10.35，P<0.000 01]。表明中西医结合治疗SAT临床疗效优于对照组。见图1。

图1 临床疗效系统评价森林图

2.2.2 复发率 纳入文献中的7篇文献报道了复发率[4，6，7，11，14，20，21]，其中试验组17例，对照组67例。异质性检验结果显示，各试验组间差异不存在异质性(P=0.60,I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，结果显示：中西医结合治疗组与对照组相比，两组复发率差异有统计学意义[OR=0.19，95%CI(0.11,0.34)，Z=5.75，P<0.000 01]。表明中西医结合治疗SAT的复发率优于对照组。见图2。

图2 复发率的系统评价森林图

2.2.3 血沉 纳入的文献中有13篇文献报道了治疗组与对照组治疗SAT血沉的改变情况[5，6，8，10，12，14-16，18-20，27，29]，各研究间异质性比较具有统计学差异(P<0.00001，I2=86%)，采用随机效应模型进行分析，结果显示：中西医结合治疗组对SAT治疗后血沉的改善优于对照组[MD=-5.72，95%CI(-7.78,-3.66)，Z=5.44，P<0.00001]。见图3。

2.3 不良反应

纳入研究的26篇文献中，有7篇文献提及了中西医结合治疗的不良反应[5，6，12，13，16，27]，其中3篇报道未发生不良反应[5，8，16]。陈园胜等[5]报道了中西医结合治疗组发生恶心呕吐、肝肾功能异常、腹泻等不良反应的发生率为36.54%，低于对照组的41.67%。储晓秋等[12]报道2例发生不良反应，可自行缓解。陈晓雯[13]报道1例发生肠道不适。吴旭芳[27]报道试验组不良反应发生率为6.45%，低于对照组的19.35%，其余研究均未提及不良反应。

图3 治疗后两组血沉比较的系统评价森林图

2.4 敏感性分析

由于纳入研究的26篇文献中，均没有采用随机化隐藏、盲法及撤出与退出情况，方法学质量均为3分以下，故无法进行低质量研究的敏感性分析。

2.5 发表偏倚分析

分析中西医结合治疗SAT与对照组临床疗效的发表偏倚，漏斗图见图4。

3 讨论

目前，SAT的病因尚不完全清楚，考虑其发生与病毒感染有关。典型的亚急性甲状腺炎病程分为 3 个阶段，即甲亢期、甲减期、恢复期。临床上大多数患者出现甲亢期后可以直接进入恢复期，所以该病的治疗一般以对症治疗为主[30]。SAT在中医学中属于“痛瘿”的范畴，其发病主要与外感六淫、情志失调、饮食失宜及体质因素有关。西医使用非甾体抗炎药或糖皮质激素治疗，能有效缓解疼痛，但存在高复发率、不良反应多等不足，而中医药治疗此病有一定优势和特色。因此，临床中多采用中西医结合的方法治疗此病。姚骥如等[31]运用中成药双黄连口服液、抗病毒口服液、雷公藤多苷片治疗SAT患者49例，结果显示中西医结合疗法在退热时间、甲状腺疼痛好转时间、甲状腺肿消退时间及总疗程均短于口服泼尼松片对照组，复发率为6.12%，明显低于对照组的22.45%，说明中西医结合治疗SAT更有助于迅速控制症状，且能降低患者复发的可能性。我们采用荟萃分析的方法，对中西医结合治疗SAT的随机对照试验文献进行了系统评价。根据对纳入研究的系统评价的初步分析，表明中西医结合治疗为SAT的有效治疗方法，临床疗效优于单用西药，在减少复发率、降低血沉方面均具有优势，且不良反应少。

图4 临床疗效比较的漏斗图

本研究纳入了26篇文献，由于文献本身的质量问题，本研究尚存不足：①纳入研究的26篇文献中只有5篇说明了随机方法，其余均未详细说明随机方法；②各纳入研究均未实施盲法，方法学质量不高；③纳入研究样本量较小，干预措施不尽相同，疗程长短不一，缺乏长期随访，可能存在选择性偏倚风险及实施偏倚风险。

综上所述，本研究证实了中西医结合治疗SAT有效，且安全性较好。但建议今后的临床试验应充分克服目前存在的局限性，研究者应严格按照Cochrane协作网提供的偏倚风险评价标准来监督、指导研究方案的实施与开展；增加受试对象的人数、地域范围，进行多中心、大样本、随机临床对照研究，以更好地评价其疗效，指导临床准确、安全用药。