输尿管镜钬激光与冷刀内切开治疗输尿管狭窄的疗效比较

刘 广，汤元杰，胡有根，吴芸冰，宁松毅，钱叶勇

0 引 言

输尿管狭窄是泌尿外科常见疾病之一。传统治疗输尿管狭窄采用开放性手术［1］，如输尿管吻合、输尿管再植、输尿管造瘘甚至肾切除等，手术创伤大、恢复慢、并发症多、狭窄复发率高。随着腔内微创技术的发展，输尿管狭窄的治疗从开放手术转向微创手术［2］。临床上多采用输尿管镜硬性扩张，球囊扩张，电刀、冷刀、钬激光内切开以及腹腔镜手术等多种微创方法治疗输尿管狭窄［3］，其中输尿管镜下输尿管狭窄内切开术应用最为广泛，并取得了较好的临床疗效。而关于输尿管镜下钬激光与冷刀内切开治疗输尿管狭窄的疗效比较研究较少报道。本研究旨在探讨输尿管镜钬激光与冷刀内切开2种方法在输尿管狭窄治疗中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2010年1月至2016年12月武警江苏省总队医院泌尿外科收治的78例接受输尿管狭窄内切开术的患者资料。男56例，女22例，平均年龄（45.7±5.4）岁。纳入标准：影像学诊断明确输尿管狭窄，狭窄以上尿路扩张，患侧肾功能受损，伴有腰、腹疼痛临床症状，有或无合并结石、息肉。排除标准：输尿管狭窄段＞20mm、输尿管肿瘤、异位血管或纤维束带压迫输尿管、腔静脉后输尿管、输尿管闭锁、患侧肾皮质菲薄无功能、重度泌尿系统感染、活动性泌尿系结核等相关疾病［4］。根据术式不同分为钬激光组（接受输尿管镜钬激光内切开治疗，n=40）和冷刀组（接受输尿管镜冷刀内切开治疗，n=38）。所有患者术前均行B超、肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）、静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）、逆行肾盂造影和（或）CT检查以明确输尿管狭窄部位、长度、患侧肾积水程度及患肾功能受损情况等。术前常规使用抗生素1～2 d。尿细菌培养阳性者，经抗感染治疗复查尿细菌培养阴性后再施行手术。2组患者术前资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 手术设备和器械德国Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜；Wolf F9.0/11.5输尿管硬镜及冷刀；一次性斑马导丝；钬激光碎石机（德国威孚莱AURIGA XL，频率5～18 Hz，脉冲能量0.3～3.5 J）。

1.3 手术方法2组均采用腰硬联合麻醉，患者取截石位，常规消毒、铺巾，直视下置入输尿管硬镜，由助手均匀、持续注入等渗盐水，保持视野清晰，在斑马导丝引导下将输尿管镜置入至输尿管狭窄部位，观察狭窄部位、长度及程度。整个手术过程中保证斑马导丝始终通过狭窄段。术中斑马导丝无法越过狭窄段者，中转行开放手术。

表1 输尿管狭窄内切开术患者术前临床资料比较Table 1 Preoperative clinical data on the ureteral stricture patients undergoing ureteroscopic holmium laser incision or ureteroscopic cold knife incision

1.3.1 钬激光组 输尿管镜沿导丝通过狭窄段，合并输尿管结石或息肉者先行钬激光碎石、息肉汽化治疗。置入600µm钬激光光纤，设定钬激光能量1.0～1.5 J、频率10～12 Hz，功率10～15 W。中下段输尿管狭窄选择外上方，上段输尿管狭窄选择外下方，自上而下纵行切开狭窄段全长［5］，深度直达输尿管外膜，透过输尿管外膜可观察到腹膜后脂肪影。输尿管镜无法通过狭窄段者，沿导丝自下而上线性切开狭窄段，输尿管镜扩张并通过狭窄段，再按上述步骤进行钬激光内切开。狭窄切开后，输尿管镜通过狭窄段并停留5 min，观察输尿管通畅程度，达标后退出输尿管镜。

1.3.2 冷刀组 自输尿管镜操作孔置入冷刀，保持视野清晰，在导丝的引导下，自下而上切开狭窄段。切开部位和切开深度同钬激光组。切开长度为狭窄段全长并略超过狭窄段的正常粘膜。进退输尿管镜无明显阻碍，将输尿管镜通过狭窄处并停留5 min，退出输尿管镜。2组均留置F7双J管一根或F5双J管2根，术后8～12周拔除。

1.4 随访及疗效判定标准拔除双J管后第1、3、6、9、12个月各门诊随访1次，随访内容：患者症状改善情况，IVU明确输尿管狭窄程度及造影剂排泄情况，B超明确集合系统分离程度，及GFR等指标。疗效判定标准参照文献［6］，无效患者行第2次手术，拔除双J管后经6个月随访以判定疗效。

1.5 统计学分析采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数和标准差（xˉ±s）表示，组间均值比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher精准概率法。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床近期疗效及并发症钬激光组患者均顺利完成手术。术后均有轻度血尿，持续1～2 d血尿自行消失。3例术后出现低热（＜38.0℃），经抗感染治疗后体温恢复正常。未出现临近器官损伤，无输尿管撕脱、大出血等严重并发症。

冷刀组36例患者顺利完成手术，2例患者分别因为输尿管撕脱、切割过深误伤输尿管周围血管改行开放手术。术后均有中度血尿，应用止血药2～3 d血尿消失。5例术后低热（＜38.0℃），4例术后高热（＞39.0℃）。2例高热患者确诊为尿源性脓毒血症［7］，其中1例血压低于90/60 mmHg，伴烦躁、嗜睡等精神症状，考虑为严重脓毒血症，转入重症监护病房。发热患者经治疗后体温均恢复正常。

2.2 随访结果及远期疗效钬激光组39例患者完成随访。狭窄长度＜15 mm者中治愈24例，好转1例。狭窄长度15～20mm者中治愈10例，好转2例，2例因切割过浅导致拔除双J管后6个月狭窄复发，经第2次钬激光内切开后好转。疗效评定：治愈34例（87.2%），好转3例（7.7%），无效2例（5.1%）。

冷刀组33例患者完成随访。狭窄长度＜15 mm者中治愈17例，好转5例，2例因切开处疤痕增生导致拔除双J管后3个月狭窄复发，经第2次冷刀内切开后好转；狭窄长度15～20mm者中治愈2例，好转3例，3例因切割范围偏大、尿外渗增加，输尿管周围疤痕增生导致拔除双J管后3个月狭窄复发，经第2次冷刀内切开治疗后好转，1例卵巢癌放疗后狭窄患者术后随访6个月发现输尿管闭锁，经行输尿管狭窄段切除+端端吻合术后治愈。疗效评定：治愈19例（57.6%），好转8例（24.2%），无效6例（18.2%）。

与术前比较，2组患者GFR明显升高，集合系统分离明显减轻（P＜0.05）。钬激光组手术时间、术后住院天数、术后感染率、治愈率均明显优于冷刀组（P＜0.05）。见表2。

表2 输尿管狭窄内切开术患者手术前后临床指标的比较Table 2 Postoperative clinical data on the ureteral stricture patients treated by ureteroscopic holmium laser incision or ure⁃teroscopic cold knife incision

3 讨 论

结石、感染、创伤、肿瘤、手术以及腹膜后纤维化等因素均可导致输尿管黏膜受损、缺血，导致黏膜下组织纤维化形成疤痕，最终发生输尿管狭窄［8-11］。输尿管狭窄引起上尿路持续梗阻，肾内压升高，最终导致肾皮质变薄、肾功能受损［12-13］。有研究表明，单侧输尿管梗阻有可能造成对侧肾功能受损［14］。治疗输尿管狭窄的重点在于及时解除梗阻、保护肾功能以及控制症状［15-16］。随着泌尿外科腔内微创治疗技术和设备的发展，输尿管镜下输尿管狭窄内切开术被广泛运用于治疗输尿管狭窄［17］。

本研究采用冷刀内切开治疗输尿管狭窄治疗的患者，复发率为42.4%，与国外报道相近［18］；应用输尿管镜钬激光内切开治疗输尿管狭窄的患者，治愈率达87.2%，与国外报道相近［19］。

本研究2组患者的肾集合系统分离、GFR值的术前术后资料比较差异具有统计学意义（P＜0.05），证明2组均有解除梗阻、缓解肾功能的作用。2组患者术后肾集合系统、GFR值恢复程度比较无明显差异（P＞0.05），说明2种手术方式均可获得满意的远期疗效。但钬激光组在手术时间、术后住院天数、手术并发症发生率以及治愈率等方面明显优于冷刀组（P＜0.05）。其主要原因有：①钬激光内切开治疗所用输尿管镜（F8.0/9.8）较冷刀所用输尿管镜（F9.0/11.5）更为纤细，易通过狭窄部位，减少输尿管撕脱的发生机会；②钬激光组织穿透度＜0.5 mm，对周围正常组织热损伤较小，且创面修复快，狭窄不易复发［20］；③钬激光对组织的切割、汽化和止血同时进行，始终保持手术视野的清晰，精准切割疤痕组织，避免误伤血管等并发症的发生。

本研究结果表明，输尿管镜钬激光内切开治疗输尿管狭窄是安全、有效的。总结经验如下：①手术疗效与狭窄段长度密切相关。狭窄长度＜15 mm者治愈率明显高于狭窄长度15～20 mm者（P＜0.05），结果与Lin等［21］研究相近；②手术关键在于彻底切开疤痕。切开长度为狭窄段全长，切开深度为输尿管全层至输尿管外膜；③选择合适的双J管以保持输尿管的连续性，防止尿外渗，以减少输尿管周围疤痕挛缩。双J管引流效果取决于双J管内外间隙的通畅性，必要时可放置2根F5双J管以达到更好的引流和扩张效果［22-23］。

综上所述，输尿管镜钬激光内切开治疗输尿管狭窄的临床疗效明显优于冷刀内切开术，具有创伤小、精准切割、复发率低、并发症少等优点，且操作简便、可反复操作，推荐临床推广。