443例急性缺血性脑卒中患者特征及院前急救措施分析

曹俊辉

作者单位: 212002 镇江，江苏大学急诊科

缺血性脑卒中是我国目前最主要的致残、致死病因之一，对社会和患者家庭造成了巨大经济负担。急性缺血性脑卒中的治疗具有时间敏感性，患者必须在3 h内到达急诊科才能在“治疗时间窗”内进行静脉溶栓治疗[1]，但限于其相对严格的时间窗、适应证和禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例较低[2,3]。目前，国内针对卒中“治疗时间窗”的研究较少，本文对比分析3 h内和超过3 h到达急诊科的缺血性脑卒中患者特征及院前急救措施，并提出相关建议。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-01-01至2017-12-31镇江市急救中心救治的缺血性脑卒中患者443例为研究对象，其中男239例，女204例，年龄18～93岁。按脑卒中症状出现至入院时间将所有患者分为＜3 h组共110例（24.8%）和≥3 h组共333例（75.2%），两组患者基本情况见表1。

表1 两组缺血性脑卒中患者基本情况

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）院前救治的缺血性脑卒中患者；（3）院前病历包含研究所需的相关信息。排除标准：（1）病历资料不完整或转送其他医院的患者；（2）住在医疗机构或在住院期间中风的患者；（3）有精神性疾病难以配合的患者。

1.3 现场临床表现评估方法 使用辛辛那提院前卒中量表（cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）评估患者现场状况，检查项目包括面肌运动（令患者示齿或者微笑，正常为双侧运动对称完好）、上肢运动（令患者闭眼，双上肢抬高10 s，正常为两侧运动正常）、言语（令患者重复“吃葡萄不吐葡萄皮”，正常为发音清楚用词正确）。如果以上三个体征有一项表现为非正常，即考虑可能有急性卒中，随即进行格拉斯哥昏迷评分法（glasgow coma scale，GCS）并采取以下相适应的急救措施：（1）保持安静，避免头部震动；（2）确保气道通畅，对于昏迷的患者，采取“稳定侧卧体位”，防止因舌后坠、呕吐等原因造成的窒息；供氧使患者血氧饱和度＞94%；（3）进行心脏监护，建立静脉通路，对颅内压增高患者采取降颅压措施；（4）避免因院前干预而延误转运。CPSS假阴性为CPSS评分正常，但确诊为缺血性脑卒中。

1.4 统计学处理 运用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以s描述，当满足正态性和等方差的假设时，组间比较采用两独立样本t检验；如果连续变量非正态分布，以中位数（四分位间距范围）[M（Qr）]描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用Pearson χ2检验，当有1/5以上的格子理论频数样本数＜5时采用Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

1.5 结果

1.5.1 两组患者病史及现场临床表现 443例患者中有高血压病史的共226例；其中317例患者有2种或以上疾病史。两组患者高血压、血脂异常、CPSS假阴性和GCS评分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表2 两组缺血性脑卒中患者既往史与现场临床表现[n（%）]

1.5.2 急救医疗服务情况 ＜3 h组的院外救治时间为5.4～25.4 min，≥3 h组的院外救治时间为5.2～27.1 min；＜3 h组的急救时间为5.2～12.3 min，≥3 h组的急救时间为5.2～18.1 min。两组球囊通气比较,差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表3。

表3 两组患者的院前主要救治情况

2 讨 论

在过去二十年中，全球卒中死亡人数的绝对值一直在增加。脑卒中是影响伤残调整寿命年的第3位原因[4]。急性脑卒中救治的关键一环是时间管理，2015年国家卫计委及中华医学会神经病学分会对时间管理均提出了明确的要求[11]。对于突发急性脑卒中的患者，因具有某些因素而可能延迟到达医院进行医疗救治者应给予提早的预防和更有针对性治疗。本研究中急性脑卒中患者在＜3 h 内到医院接受治疗仅占25.1%，与国外2011年研究显示的占比25%基本类似[5]。同时国外部分研究已经确定延迟到达医院的因素，包括未能使用紧急医疗服务、种族、年龄、性别及中风严重程度较轻等[6-8]，因此国外研发配备移动卒中设备（mobile stroke unit，MSU）的救护车，这种救护车可以比普通救护车提前40 min到达，并对脑卒中患者进行及时抢救。

本研究结果显示两组患者年龄差异具有统计学意义，≥3 h组的年龄段高于＜3 h组患者，急性脑卒中在特定年龄段发病率较高[7]，而随着社会的发展，在急性脑卒中好发年龄段中空巢老人居多，症状发作时患者通常独自一人，由于神经功能障碍而无法自行寻求帮助，造成老年患者延迟到达医院[9]。因此对于有急性脑卒中危险因素的老年患者应给予更加积极的关注，帮助其识别包括早期脑卒中在内的相关急症的发病信号能够及时呼救，也教会老年患者使用智慧终端进行呼救等切实有效的措施，使老年患者得到及时有效的医疗救护治疗。

紧急医疗服务常常将CPSS评分作为院前判断患者是否卒中的诊断依据之一，但尚无法避免假阳性和假阴性，且对后循环卒中的识别度也不是很好。本次结果显示＜3 h组患者更容易出现假阴性的可能，可能由于发病时间较短，某些症状出现较晚导致预判不准确，影响院前急救措施的实施。两组院前急救措施中仅球囊通气差异有统计学意义，这与院前设备和器材物品较为匮乏有关，也可能因为缺乏明确诊断而导致无法及时得到对症治疗。

脑卒中的救治具有极强的时间限制，“时间就是大脑”已经成为全球共识。脑卒中预防、识别、紧急医疗服务应急响应能力是增加可接受急性卒中治疗的患者人数的关键[7]。当患者及患者家属通过拨打120后应即刻指导患者及患者家属进行识别与有效的自救或互救[10-15]。

但本文存在一定缺陷，是否由于失语、发音困难、偏瘫等多种原因[8]，使得卒中患者无法自主激活紧急医疗服务导致院前急救时间较长，还需进一步采集数据进行分析[16,17]。总之，院前救治在＜3 h和≥3 h到达急诊科的急性脑卒中患者具有不同的特征，主要体现在年龄、GCS评分、院外救治时间等，相关的临床意义还有待进一步探讨，但在普及相关知识时还是应该强调早发现、早就诊。