治疗胸腰段骨折78例两种手术入路疗效比较

高贵营，张玉双，黄立军，夏庆福

脊柱胸腰段一般指T11～L2椎体及其附属结构，由于处于两个生理弧度交界处，且缺少肋骨保护，因此在外伤特别是高处坠落伤时，容易成为受力集中处，从而发生骨折。胸腰段骨折为成年外伤后最多发的脊柱骨折，占所有脊柱损伤的30%～60%[ 1 ]。传统腰椎手术采取后正中入路方式，需充分暴露椎板至小关节外侧，有时甚至需达横突，不可避免地将多裂肌从棘突及椎板的附着点分离开，并在术中使用自动牵开器长时间牵拉多裂肌等椎旁肌，这些操作都容易造成多裂肌损伤，从而引起术后腰痛等一系列问题。近年来，有研究者采取腰椎椎旁肌间隙入路，通过解剖生理间隙进入，不需剥离多裂肌在椎板上的止点，不切断肌肉，能够更好地保留多裂肌，具有出血少、组织损伤轻、术后疼痛轻、早期功能恢复、住院时间短等优点。由于经多裂肌间隙入路在技术上有一定难度，目前临上采用最多的仍然是传统的后正中入路，我院经过深入学习及不断探索后，对部分胸腰椎骨折患者采取了经多裂肌间隙入路的手术方式，并比较了两种入路手术方式的临床疗效及术后慢性腰背痛的发生率。

1 临床资料

1.1 一般资料 采用回顾性对比研究的方式，分析自2011-01至2013-12于我院行胸腰段骨折手术治疗的患者78例。选择胸腰段单节段骨折，行单纯固定，无需减压及融合的患者，根据入路方式不同分为后正中入路组(A组)43例，经多裂肌间隙入路组(B组)35例。

1.2 方法 A组患者麻醉满意后取俯卧位，定位后常规消毒铺单，后正中切口。逐层进入，分离皮肤、皮下组织至深筋膜。沿棘上韧带两侧进一步分离，使用Cobb沿棘突将肌肉推向外侧，后切断旋转肌，并向外侧剥离，切断附着于关节突关节的肌肉，暴露关节突关节。后行椎弓根螺钉固定及骨折撑开复位等操作。固定方式一般采用伤椎固定的六钉两棒方式。

B组切口选择与A组相同，分离至深筋膜时，使用Cobb将皮下组织向两侧剥离，用手指触摸关节突突起，确定位置后切开深筋膜(约旁正中1.5～3 cm)，使用长弯钳钝性分离多裂肌，直至关节突关节。依次暴露各关节突关节，找到椎弓根螺钉进钉点，并可用手指进行沿多裂肌方向的钝性分离。后椎弓根固定及骨折复位方式同A组。

1.3 观察指标 收集患者一般资料、手术资料、术前和随访时腰背痛视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分、X线片胸腰段后凸程度等数据，胸腰段后凸程度采用拍摄侧位X线片方式，以伤椎为中心，使用Cobb法，测量上位椎体上椎板与下位椎体下终板之间的夹角。

1.5 结果 本研究两组在平均年龄、性别、损伤节段、手术时间和估计出血量方面差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 78例行胸腰段骨折手术治疗患者一般情况及手术情况

所有患者均于术后12个月获得良好随访，随访患者中无内固定松动、断裂、后期感染、神经损伤等并发症发生。两组在术前腰背部VAS评分、术前后凸Cobb角、随访后凸Cobb角方面差异无统计学意义，两组VAS评分差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 78例行胸腰段骨折手术治疗患者术前及随访 VAS评分及胸腰段后凸Cobb角对比

2 讨 论

胸腰段骨折为成年外伤后最多发的脊柱骨折，随着医学技术的进步及患者要求的提高，对于一些较轻度的爆裂或压缩骨折，也会采取手术治疗。传统腰椎手术采取后正中入路方式，容易造成多裂肌损伤，从而引起术后腰痛等一系列问题。Kim等[2]通过研究发现术中显露时切断多裂肌在棘突的起点并进行大范围剥离，加上持续牵拉压迫造成肌肉缺血以及失神经支配，可引起患者术后腰痛和肌肉萎缩。Stevens等[3]通过术后MRI进一步研究了术后多裂肌损伤的情况，认为传统后正中入路会造成更大范围的肌肉损伤。Fan等[4]认为后正中入路向外剥离时可能损伤到脊神经背侧支的内侧支，使多裂肌失神经支配。Boelderl等[5]研究表明脊神经后支术中受损将导致腰背痛，椎旁肌的失神经支配造成肌肉萎缩，导致了腰背肌无力。椎旁肌本身的血供、代谢和神经支配特点又使得这些问题会持续较长时间[6]。

通过尸体解剖研究发现，多裂肌与最长肌之间存在一个可直接到达脊椎小关节突浅面的肌间隙，此间隙填充有疏松结缔组织，该肌间隙是椎弓根螺钉置入的良好入路，Warren等[7]通过术前磁共振横断位片，准确定位最长肌与多裂肌间隙距后正中线距离，并认为绝大多数患者多裂肌与最长肌之间存在纤维间隔手指钝性分离肌间隙比较容易进入。

1959年，WatKins最早提出腰椎椎旁肌间隙入路[8]，即从骶棘肌外侧缘及腰方肌之间进入。随后，Wiltes等[9-12]对椎旁入路进行改良，即纵向分开骶棘肌中的多裂肌和最长肌，用于腰椎的后外侧融合和不需椎管减压的椎弓根螺钉置入，并将此入路进行了多次改良。该入路是通过解剖生理间隙进入，不需剥离多裂肌在椎板上的止点，不切断肌肉，能够更好地保留多裂肌[13]， Park 等[14]认为，肌间隙入路具有出血少、组织损伤轻、术后疼痛轻、早期功能恢复、住院时间短等优点。文献[15,16]研究均表明，采用多裂肌与最长肌间隙入路能有效减少对椎旁肌的损伤，降低术后慢性腰背痛的发生率。

经多裂肌间隙入路的技术难点在于寻找恰当的肌肉间隙，如果入路错误反而导致出血多等不良事件，因此该入路在临床应用仍不广泛。本研究在攻克技术难关的前提下，对两种术式的临床疗效及术后慢性腰背痛的发生率进行了比较。本研究选取病例特点：(1)胸腰段骨折，较下腰椎相对表浅；(2)骨性结构清晰，退变较少，进行椎弓根螺钉固定时进钉点较易寻找；(3)无需减压，不用暴露棘突及椎板；(4)沿多裂肌纤维纵向钝性分离肌肉，较易安装连杆；(5)伤椎置钉，采用六钉两棒系统，复位能力及稳定性增加，无需安装横连；(6)骨折愈合后，仍可采用经多裂肌间隙入路将内固定取出，保留棘突及椎板的肌肉附着。经对比，两组手术时间和估计出血量差异无统计学意义，术前VAS评分、术前后凸Cobb角、随访后凸Cobb角差异也无统计学意义，表明与传统后正中入路相比，经多裂肌间隙入路治疗胸腰段骨折临床疗效是肯定的。而后者的随访VAS评分明显小于前者，提示经多裂肌间隙入路可以明显减少术后腰背痛的发生机会，显改善患者的生存质量，值得在临床推广。