贲门周围血管离断术与双介入术治疗肝硬化门静脉高压症伴上消化道出血的疗效观察

孙亭山

【摘要】 目的 探讨单孔胸腔镜治疗肺大疱的疗效。方法 70例肺大疱患者， 根据患者意愿分为单孔组和三孔组， 每组35例。单孔组患者采用单孔胸腔镜手术治疗， 三孔组患者采用三孔胸腔镜手术治疗。比较两组患者出血量、手术时间、拔管时间、切口長度、术后1 d疼痛评分。结果 两组患者出血量、手术时间、拔管时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;单孔组患者切口长度（2.5±0.8）cm短于三孔组的（8.6±1.4）cm， 术后1 d 视觉模拟评分法（VAS）评分（2.3±0.7）分低于三孔组的（4.5±0.8）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 单孔胸腔镜手术显著减少了肺大疱患者手术创伤， 适合基层医院推广。

【关键词】 单孔胸腔镜;三孔胸腔镜;肺大疱;疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.008

肺大疱是胸外科常见疾病之一， 临床表现为不同程度的胸闷、气短、呼吸困难， 而肺大疱破裂， 可以导致需急诊自发性气胸[1]。手术是目前临床治疗肺大疱最有效的手段[2-4]， 手术方法包括：传统的开胸手术、三孔电视胸腔镜手术、双孔胸腔镜手术、新兴的单孔胸腔镜手术[5]。但是开胸手术创伤大， 患者术后恢复慢， 而单孔电视胸腔镜手术和三孔胸腔镜手术是目前临床手术的重点和难点。本文回顾性研究了本院2014年10月～2018年3月收治的35例单孔胸腔镜手术患者和35例三孔胸腔镜患者的临床资料， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2014年10月～2018年3月本院收治的 70例肺大疱患者作为研究对象， 根据患者意愿分为单孔组和三孔组， 每组35例。单孔组患者中男26例， 女9例;年龄20～55岁， 平均年龄（33.9±12.9）岁。三孔组患者中男27例， 女8例;年龄20～58岁， 平均年龄（36.6±11.3）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。患者入院完善相关检查， 均无手术禁忌证。所有患者均成功完成手术， 无更改手术方式， 术中术后无患者死亡。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 单孔组 患者采用单孔胸腔镜手术治疗：常规气管插管后全身麻醉， 患者取健侧卧位， 于第4肋间腋前线与腋中线的中点作2.0～3.0 cm切口， 逐层切开， 并进入胸腔， 期间如有粘连， 可用电刀或钛夹等进行处理。将胸壁切口彻底止血后， 查无出血， 置入切口保护套， 然后置入腔镜及器械， 自上而下探查胸腔情况。全面探查寻找肺或肺大疱的破口。应用无齿卵圆钳夹持肺大疱的基底部同时将其提起， 这样有利于塑形。在同一切口内置入内镜切割缝合器， 在紧贴卵圆钳下方的位置夹闭经过塑形处理的肺组织后切除肺大疱。然后继续探查其他部位， 如发现其他较小的肺大疱时可采用钛夹夹闭、电凝烧灼或丝线结扎等处理。如术中未发现肺大疱或未发现漏气缺口者， 术中切除的肺组织过多， 则将肺韧带进行适当松解， 以促进术后肺复张及残腔消失。彻底止血后用温盐水冲洗胸腔， 膨肺检查确定无漏气后在此切口中部留置胸腔引流管1根至胸腔顶部， 送术后恢复室， 待患者苏醒后， 拔除气管插管， 返回病房。

1. 2. 2 三孔组 患者采用三孔胸腔镜手术治疗：麻醉和体位同单孔， 而孔的位置为：观察孔取患侧腋中线第8肋间， 主操作孔取腋前线第4肋间， 副操作孔可根据不同情况取腋后线第4～6肋间， 3个切口长度均2～3 cm。术前根据CT片大概确定肺大疱的位置， 术中胸腔镜确认肺大疱位置后， 置入腔镜切割闭合器切除肺大疱。其余手术步骤同单孔。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者出血量、手术时间、拔管时间、切口长度、术后1 d疼痛评分。①出血量：由于是胸腔镜手术， 主要指吸引器的血量。②手术时间：开皮开始到手术缝合结束。③切口长度：切口一点到另外一点最长距离。三孔胸腔镜切口长度是三个孔长度之和。④拔管时间：手术当天到拔除胸腔引流时间。⑤术后疼痛评分：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）进行评估。使用VAS游动标尺， 两端分别为0和10分， 分别代表无痛和难以忍受的剧烈疼痛。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s） 表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者出血量、手术时间、拔管时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;单孔组患者切口长度短于三孔组， 术后1 d VAS评分低于三孔组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

手术是目前治疗肺大疱的主要方法， 手术方法包括传统的开胸手术、双孔胸腔镜、三孔电视胸腔镜手术、新兴的单孔胸腔镜手术[2， 5-10]。随着科学技术的进步， 临床追求以最小的创伤完成治疗气胸的目的。

单孔电视辅助胸腔镜的优点：①创伤小：和三孔胸腔镜相比， 三孔胸腔镜三个孔每个孔2～3 cm左右， 而单孔胸腔镜手术只需一个2～3 cm左右的小切口即可[11， 12]。②美观程度：三孔瘢痕多， 而单孔胸腔镜手术瘢痕小而且少， 仅需要不到3 cm小口， 而且瘢痕不明显[13]。③手术时间：和三孔胸腔镜相比， 手术时间目前尚无明显差别 [14]。④出血量：单孔胸腔镜与三孔胸腔镜相比， 目前无明显统计学差异[15]。⑤术后疼痛：单孔明显优于三孔胸腔镜。

个人经验手术无论是单孔还是三孔， 首先， 需要明确解剖结构， 解剖不熟悉， 难以开展单孔和三孔手术， 而且手术应该从易到难， 逐级开展， 先开展开胸手术， 然后是三孔胸腔手术， 接着才是单孔胸腔镜手术。

本组结果表明， 单孔电视胸腔镜手术治疗肺大疱疗效确实， 与三孔法胸腔镜手术相比， 具有创伤小、恢复快、切口美观等优势， 真正做到了“微创”， 应该在临床进一步推廣。外科技术日新月异， 单孔法不但适用于肺大疱的治疗， 同样可以作为气胸活检、纵隔肿瘤切除乃至更为复杂的肺叶切除术等外科手术的常规术式[16-18]。

综上所述， 肺大疱采用单孔胸腔镜手术治疗可减轻手术创伤， 便于患者术后恢复， 且患者预后良好， 值得推广。

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[收稿日期：2018-08-20]