名中医于凯成教授治疗CHF合并利尿剂抵抗医案二则

刘宇 郑大为 韦倩

【摘要】慢性心力衰竭作为诸多心血管疾病的终末演变，已成为医学界解决的重大难题，而随着人口老龄化，其发病率以及死亡率呈逐年上升趋势。慢性心力衰竭是由于心肌病变，血流动力学负荷过重，感染等因素引起的心肌损害，造成心脏结构及功能改变，西医常规治疗以利尿、强心、扩血管为主，利尿剂能改善机体水钠储留，然而慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗的现象较为常见，于凯成教授总结各医家经典，并结合个人临床经验，认为利尿剂抵抗就其中医而言，其病因病机乃心肾阴阳俱虚（以阳虚为主），标可夹杂气滞，血瘀，痰浊，自拟“心水消”以改善利尿剂抵抗现象，以供经验分享。

【关键词】利尿剂抵抗;名医经验;于凯成

【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.2..02

“慢性心力衰竭”（Chronic Cardiac Failure，简称CHF）[1]是现代医学提出的词汇，在古代文献中未有提及，现代医家认为应属于中医“心衰”范畴。对“心衰”一词，古代文献中的记载主要集中出现在《脉经》，《备急千金要方-心脏门》，《圣济总录-心脏门》三部著作，与其类似的中医病名有痰饮、水饮、水肿、喘证等。“利尿剂抵抗”是长期应用利尿剂后造成机体对利尿剂不敏感的一种状态，古代无相对应中医病名。众所周知，CHF的治疗利尿剂是基础，但是CHF晚期合并利尿剂抵抗的患者不占少数，恰因为利尿剂的失效而导致患者反复住院，针对这一类患者，于凯成教授总结各医家论点并结合个人多年临床经验，从病因病机上深入研究，认为心力衰竭日久出现心肾不交，肾脏阴阳俱虚，肾脏失司而致水液内停，其病因病机与行为、饮食、情志因素、水气内停、血瘀均有关，属本虚标实之证，本为心肾阴阳俱虚（以阳虚为主），标可杂加血瘀、痰浊、气滞。于老自拟“心水消”方养阴固肾、温阳利水，针对CHF患者晚期合并利尿剂抵抗性少尿疗效颇佳，现总结医案两则以分享临床经验。

1 医案一

王某，男，73岁。冠心病病史30余年。近10余天来出现胸闷、气短，西医常规治疗无效，故寻求中医药治疗。现自觉胸闷，喘促，不能平卧，心悸，气短，活动后则喘促、气短加重明显。后背冰冷不温，小便少，一昼夜200 mL，大便秘结1周1行，双下凹陷性肢水肿按之没指。舌质紫暗有瘀点瘀斑，舌苔白厚腻，脉沉。查体口唇颜面紫绀，触诊肝大位于右锁骨中线5 cm，质地硬。心率113次/分。诊断为心衰病（冠心病，心衰二度），辨证属心阳虚衰，水饮凌心，血脉瘀阻。治当益气温阳，化瘀利水。处方：黄芪30 g，生晒参15 g（另煎兑服），炙桑皮15 g，葶苈子20 g（包煎），麦冬30 g，制附子15 g（先煎），白术25 g，赤芍15 g，茯苓30 g，泽泻30 g，白茅根50 g，红花20 g，丹参20 g，当归30 g，怀膝20 g，猪苓25 g，益母草30 g，大黄10 g，郁李仁15 g，大枣10枚。水煎服，日1剂，早晚分服，14剂。二诊：喘促，气短，心悸明显减轻，夜间可平卧，大便通畅2日1行，一昼夜尿量1200 mL。舌质紫有瘀点，苔白，脉沉。上方去大黄，加车前子20 g（包煎）。水煎服，日1剂，早晚分服，21剂。三诊：水肿明显减轻，心悸气短进一步好转，昼夜尿量1700 mL。上方继服21剂。前后服药共54剂，喘促、气短等诸症消失，停药后以温阳益心饮加味制散剂巩固调理，随访1年未复发。

2 医案二

李某，女，50岁。胸闷气短，唇甲紫绀，周身水肿，双下肢肿尤甚3年，加重半年。现患者精神萎靡不振，少气懒言，心悸，胸闷，气短反复发作，动则尤甚，渐行渐重，现周身水肿，双下肢尤甚，全身畏寒喜暖，腰以下为甚，寐差，纳少，小便量少，全天尿量300 mL左右，大便尚可。1996年患风心病，2005年肺心病，糖尿病，右心衰症状出现，2009年发生全心衰，至今间断住院和门诊治疗，长期间断口服华法林，鲁南欣康、双克、螺内酯、西地兰等扩冠改善心脏供血药物。舌质偏暗，舌淡红少苔，根部稍腻，脉沉细无力。口唇，面颊，甲床紫绀。诊为心衰病，辨证属心肾阳气虚衰，水饮凌心，治当益气温阳，行气活血利水，兼养阴安神定悸。方药：黄芪30 g，生晒参15 g（另煎兑服），炙桑皮15 g，葶苈子20 g（包煎），麦冬30 g，檀香10 g，茯苓30 g，五味子10 g，泽泻30 g，丹参15 g，炒白术30 g，木瓜30 g，大腹皮30 g，木香10 g，砂仁10 g（后下），高良姜10 g，炙黄芪80 g，炙甘草15 g，龙眼肉10 g，车前子30 g（包煎），丝瓜络10 g，降香5 g。水煎服，日1剂，早晚分服，14剂。水煎服，日1剂，早晚分服，7剂。二诊：下肢水肿明显消退，胸闷，心悸等诸症亦明显缓解，精神爽快，语声有力，仍有未寒，纳食增加，小便量增加。脉象较前有力。处方：上方去丝瓜络，加枸杞子15 g。水煎服，日1剂，早晚分服，5剂。患者服药后病情稳定，随访1年，心悸胸闷气短等症发作少见，水肿消退，小便量可，畏寒症状也得到缓解。

3 按 语

于老从业58年，特别看重对中医经典著作的学习，尤其崇尚《黄帝内经》，经常说的一句谚语“人生乃一小天地”就源于《黄帝内经》，意思是人体为一有机整体，每个器官都有其各自的属性及功能，各司其职，但又密不可分，相辅相成，相互制约，共同运作完成基本的生命活动。故于老提出“心病五脏相关论”，即心脏一器官功能失调，并不只由本身引起，亦可以为其他脏腑功能失调所致。患者脾陽虚衰，阳虚则生内寒，寒则凝泣，失于温煦，故出现“心悸，气短，后背冰冷不温”，“精神萎靡不振，少气懒言”;肾阳虚衰，故出现“全身畏寒喜暖，腰以下为甚”;心主火在上，肾主水在下，心火下潜温煦肾阳，使肾水不寒，肾水上济于心，使心火不亢，各司其命。患者心阳虚衰不能制约肾水，故出现“喘促，不能卧，水肿，尿少”。法当益气温阳，化瘀利水。方中黄芪补气行气，温中健脾，助气行血，气血通畅则瘀、水自行。现代研究表明[2]，黄芪具有类似洋地黄类的强心作用，增强心肌收缩力，增加心脏排血量，在缺氧状态下对心肌起到保护作用，同时还有提高免疫力的作用;生晒参味甘，大补元气，可对患者后背冰冷不温，畏寒喜暖，活动后气短进行改善;炙桑皮主要作用为泻肺平喘，利水消肿，与葶苈子通用增强利尿效果，同时葶苈子还具有抗血小板聚集的作用;《本草分经》中称麦冬：“润肺清心、泻热生津、化痰止呕、治嗽行水”。在利水同时滋养肾阴;方中五味药相互配合，行气不伤气，利水不伤阴，应用临床起到了较好疗效。肾为后天之本，五脏阴阳之根，肾藏精，心藏血，精血相互化生，心肾交相呼应，慢性心力衰竭病程较长，到后期易耗伤肾阴，肾虚则心肾俱虚。故于老用药后期多应用补肾药以调理机体阴阳平衡，如枸杞子，五味子，杜仲，牛膝等。即“多一份肾阳，便多一分生机。”现代药理表明补肾滋阴药具有降低尿中儿茶酚胺释放，改善心脏微循环障碍的作用，并能提高机体免疫力，对疾病远期预后具有较好疗效。

参考文献

[1] 陈少军，张 宁，孙久林，陈嘉兴.泻肺利水法治疗慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗的临床研究[J].北京中医药，2016，35（07）：653-655+659.

[2] 苏敬泽.黄芪组分对肥厚心肌能量代谢的干预作用及机制研究[D].北京中医药大学，2008.

本文编辑：赵小龙