县域医共体背景下基层医疗和公共卫生资源配置的优化——对浙江省建德市试点情况的调查与分析

严凌云

提 要： 县域医共体是优化县乡医疗和公共卫生资源配置， 提升基层医疗卫生服务水平的探索性联合体。 本文通过对浙江省建德市县域医共体建设现状的调查， 分析乡镇卫生院在基层医疗和公共卫生改革中面临的主要困难和问题， 提出了解决这些困难和问题的对策建议， 为国家县域医共体建设试点提供了可供借鉴的范例。

县域医共体是指县域内以县级医院为龙头、 乡镇卫生院为枢纽、 村卫生室为基础组成的县乡医疗服务的联合体。 其特点是以医保政策为杠杆， 充分整合优化县乡医疗资源配置， 实现分工协作、 双向转诊、 服务同质、 信息互通， 从而进一步提升基层医疗服务水平。 2017 年底， 德清等11 个县市开始医共体改革试点， 之后浙江省在全省范围全面部署推进， 2019 年5 月， 全省70 个县（市、 区） 均被推荐为国家县域医共体建设试点县， 杭州建德市亦为其中之一。

一 建德市医疗卫生的基本情况

（一） 医共体发展基本情况

2018 年12 月， 建德市医共体建设工作正式启动， 以建德市医疗机构地域分布为主导， 兼顾功能定位、 服务能力、 业务关系和合作意愿等原则， 乾潭等6 家乡镇卫生院与建德市第一人民医院组成第一医院医共体， 梅城等4 家乡镇卫生院与建德市第二人民医院组成第二医院医共体， 寿昌等5 家卫生院与建德市中西医结合医院组成中西医结合医院医共体， 三个医共体服务相应辖区人口分别约21.14 万、 12.14万、 17.83 万。

医共体建设启动以来， 省卫健委采取全省统一节奏、 同步实施的办法推进55 项改革任务， 并实行清单化管理、 月度化督查。 建德市委、 市政府对此高度重视， 将该项工作列入2019 年政府工作报告及年度综合考评目标。 目前， 3 家医共体的法人和医疗机构许可证书全部统一变更， 医共体内部管理机构开始运转， 相关制度正在制定中。 乡镇卫生院的人、 财、 物、 药品等管理逐步集中到医共体牵头医院。

（二） 乡镇卫生院和社区卫生服务中心的基本情况

截至2019 年4 月， 建德市除洋溪街道外共有13 家政府举办的建制乡镇卫生院和2 家社区卫生服务中心， 另有176 家村卫生室纳入建制乡镇卫生院实行统一人事、统一财务等“六统一” 管理。 建德市乡镇卫生院核定编制678 人， 在岗卫生技术人员共827 人， 其中执业（助理） 医师284 人， 注册护士223 人。 医疗机构基层每千人口卫技人员1.32 人。 建德市乡镇卫生院核定床位数413 张， 实际使用床位数368张， 实际开设住院的只有乾潭、 大同、 梅城、 杨村桥、 寿昌、 李家、 三都7 家卫生院。 2018 年建德市乡镇卫生院完成门诊人次110 万， 比上年增长6%， 住院4290 人次， 比上年增长4%。 村卫生室及服务站门诊人次41 万， 比上年下降24%。 2018 年乡镇卫生院的总收入为31163 万元， 其中业务收入21760 万元， 比上年增长6%， 财政基本补助收入9403 万元， 比上年增长3%。 2018 年总支出29486 万元， 收支结余1677 万元， 除大慈岩亏损12 万元以外， 其余均实现收支不亏损。 2018 年乡镇卫生院正式人员人均薪酬待遇10.87 万元， 较周边县市处于偏低水平。

二 乡镇卫生院在医共体改革中主要面临的困难和问题

乡镇卫生院作为医共体建设的重要组成部分， 承担着建德市基层医疗和基本公共卫生的兜底职能， 也是改革的关键点。 从调研情况来看， 目前乡镇卫生院在医共体改革中主要面临以下困难和问题。

（一） 思想认识存有疑虑

据了解， 基层医疗机构医护人员的顾虑主要有四方面。 一是思想认识上， 认为改革过程中可能会将片面追求经济效益作为工作的主导， 造成“重医轻防” 的倾向， 违背改革的初衷。 二是供需关系不对称， 基层需求大的儿科、 心血管科、 中医科等学科， 牵头医院同样也面临紧缺问题。 反之， 个别科室到了基层却常常坐“冷板凳”， 发挥不了应有的作用。 三是牵头单位管理基层公共卫生的人才和能力亦相对缺乏， 对能否管好这方面工作存有疑惑。 四是对双向转诊工作开展不乐观， 普遍认为容易出现“下转上多而上转下少” 的现象。

（二） 角色转换需要关注

改革实施后， 医共体内乡镇卫生院原则上实行扁平化管理， 在院长人选安排上目前全省各地做法也不尽一致， 有的采取牵头医院派出人员担任执行院长， 有的原地改任为执行院长， 也有向外重新招聘的。 建德市目前的做法是直接将原乡镇卫生院法人调整为执行院长。 改革前， 乡镇卫生院与市级医院的负责人都属于卫生健康局管理的中层干部， 改革后， 乡镇卫生院执行院长的定位实质上从单位负责人变成了牵头医院的中层负责人。 加上建德市长期以来较周边县市更加重视乡镇卫生院基本医疗业务的持续发展， 乡镇（街道） 党委和政府普遍重视支持基层卫生院的发展和服务能力建设， 改革后原来的乡镇卫生院院长的行政职级待遇如何确定， 他们的积极性如何调动， 乡镇卫生院党组织关系问题等成为改革关注点。

（三） 管理模式分轨运行

目前建德市各市级医院和乡镇卫生院的财政补助政策和薪酬发放机制并不相同。2019 年基层医疗卫生机构执行新的会计制度， 而市级医院与乡镇卫生院执行的是两套不同的会计制度， 比如， 市级医院的薪酬组成中基本工资占比低， 主要靠绩效奖金， 而乡镇卫生院的薪酬组成中基本工资占比高， 绩效奖金占比低。 又如， 市级医院属差额拨款单位， 乡镇卫生院虽属差额但收支不允许亏损， 加之建德市近年来对市级医院和乡镇卫生院运行的保障水平亦不同， 而医共体则要求实现一本账管理。在同一个医共体内， 两种不同的会计制度体系的存在， 会导致医共体相关决策面临更多管理上的问题。

（四） 人才矛盾亟待破解

建德市乡镇卫生院的人员编制现时按万分之十三的标准核定， 低于周边县市万分之十五的标准， 同时以村卫生室为单位的定向委培生已占用138 名编制， 导致乡镇卫生院普遍缺人， 尤其是2016 年底成立的新安江街道正式编制仅有38 人， 其余全靠借用或聘用来弥补。 受地域、 待遇等因素制约， 近年来医疗系统人员招聘难问题持续加剧， 近2 年医生岗位（包括临床、 中医和放射诊断） 进编录用仅18 人，占计划数的40%， 2019 年虽然突出了校园招聘和紧缺招聘， 但也仅完成计划数的68%。 而与此形成对比的则是在岗医务人员流失问题严重， 仅2017 年至今就流失17 人， 全部为临床医生。 据统计， 未来5 年将有100 余名基层医疗人员退休， 其中医生占比近六成。 基层医疗人才流失加速、 青黄不接将导致基层医疗卫生服务水平难以有效提升， 甚至连正常排班开诊都成难题。

（五） 智慧医疗短板明显

医共体改革推进中面临财务一本账、 信息数据互联互通、 诊疗中心共建共享等要求， 这是改革的重要环节， 而建德市因起步晚、 资金投入不足等， 智慧医疗建设一直步伐不大。 2018 年7 月， 建德市采取银医合作方式实施区域卫生信息系统升级项目， 到2019 年6 月底虽已完成4 家市级医院、 8 家乡镇卫生院的系统切换， 但离省市工作要求的节点仍有时间差。 而在医共体推进过程中， 许多涉及信息数据的互联共享调阅的工作， 需要在区域卫生信息系统全面贯通之后才能实现。

三 以医共体建设为突破口， 促进县乡基本医疗和公共卫生服务能力提升的对策建议

医共体改革的目的就是让老百姓就近就便就医， 从以提供医疗服务为重点向以预防为主促进全民健康转变， 以老百姓少生病少看病的方向为目标， 让县域内的综合救治水平不断提升， 让基层医疗机构的基本医疗和公共卫生服务能力齐头并进，协同发展。 医共体不仅要为群众提供疾病诊疗服务， 更需要提供健康管理、 疾病预防、 康复治疗等连续医疗服务。 各相关部门与各乡镇（街道） 党委和政府都要充分认识到医共体建设的重要意义， 树立基本医疗和公共卫生优先发展的理念， 进一步完善医共体建设的各项政策保障， 努力做好人才、 信息、 服务能力等三个方面的工作强化， 找准目标、 稳步推进， 确保医共体改革取得实效， 确保基层群众看病难问题有新的突破。

（一） 完善医共体建设的政策保障

一是政府财政投入保障要按原来的渠道和要求落实到位， 完善“建设发展靠政府、 运行补偿靠服务” 的公立医院补偿机制， 加快基层医疗卫生机构相关配套改革， 建立专项补助与政府购买服务相结合、 资金补助与服务绩效相挂钩的新机制。建议参照淳安等地做法， 政府出台相关机制， 年终给予基层医疗单位事业人员享受一定比例的政府考核奖。 二是建议卫生健康行政部门充分调研， 认真制定医共体权责清单、 医共体绩效考核办法和补助办法， 既要充分给予医共体人事自主权， 也要考虑原卫生院院长的待遇问题， 充分调动各方的积极性。 三是建议强化乡镇（街道） 党委的属地联动机制， 力争出台符合区域实际的专项扶持政策， 持续关注乡镇卫生院纳入医共体管理的服务能力提升状况。 同时将村卫生室纳入文化礼堂建设的功能设计内容， 使乡村健康事业深度融入乡村振兴发展战略中。

（二） 加强基层医疗机构服务能力

继续完善医疗双下沉机制。 按照“补短板、 保基本、 强特色” 的思路， 进一步巩固深化浙医二院与建德市一院、 杭州市中医院与建德市三院、 杭州市一院与建德市二院、 杭州市七院与建德市四院的医联体建设， 促进医联体医疗质量和技术精准提升， 形成“成分输血” 叠加“重建造血” 效应。 并且推进“双下沉、 两提升”与县域医共体建设的对接延续， 在乡镇卫生院建设医联体专家工作室， 带动县域医共体成员单位整体发展。 医共体牵头医院要按照乡镇有需求、 自身有条件对成员单位实施医疗资源有效下沉， 重点下派乡镇需求较迫切的内科、 儿科、 中医科的医疗专家及护理、 院感、 病历等质控专家到基层医疗机构工作， 要建立健全下沉人员的管理、 督察、 考核制度， 充分调动下沉人员的积极性。 要注重医共体班子的搭建，对一些表现优秀的乡镇卫生院院长， 畅通途径纳入医共体领导班子中， 发挥其应有的积极作用。

（三） 加快专业技术人才队伍建设

一是要拓宽人才“补给” 路径。 加快《建德市卫生健康人才培养三年行动计划》 的政策“落地”。 建议在新一轮事业单位改革中合理调整医共体成员单位的人员编制数量。 完善基层医生“县招、 乡管、 村用” 的工作机制， 扩大基层医生力量的补充渠道。 建议将原村计划生育服务员转型为村健康指导员， 以改变村级公共卫生队伍较为薄弱的现状。

二是要健全人才招引机制。 建议对引进的博士、 副高及以上职称人员经市人社局批准后， 首次入岗即可聘任相应级别专业技术资格， 不受岗位设置的职数限制。建议允许各单位提前使用近3 年将要退休人员的编制数， 填补新进临床医生3 年规培造成的岗位空档。

三是要完善人才补助政策。 可以参照杭州市市企业政策， 分两年给予紧缺急需专业的全日制本科毕业生每人每年一定数额的生活补贴。 采取以奖代补形式鼓励在职专技人员参加继续教育、 后学历提升、 专业技能培训。 设立学科建设“领头雁”培养专项经费， 给予杭州市级及以上学科带头人一次性补助奖励。 建议设立卫生人才生活补助和安家费补助， 探索对在农村工作的副高和正高职称医务人员每年发放人才补助。 建议对医共体成员单位（乡镇卫生院） 新进人员（全日制大专及以上学历应届毕业生） 实行学费代偿机制。

（四） 加大经费投入构建信息平台

要加快市域医疗信息一体化平台建设进度， 全面构建市域健康大数据中心， 建立起动态、 连续、 实时、 综合的服务平台和监管机制。 在建德市一院试点“刷脸付+医后付” 的基础上， 向另外两家医共体牵头单位和成员单位延伸建设。 要进一步重视信息化建设工作， 运用信息化手段， 支撑医共体改革的药品耗材统一采购、 双向转诊、绩效考核、 医保支付方式改革、 基层机构补偿机制当量法改革等重点难点任务， 努力改善目前的信息化建设滞后局面。

（五） 推进医防协同一体服务模式

一是重视基本医疗和基本公共卫生两大乡镇卫生院的核心“主业”， 以家庭医生签约为平台， 将牵头医院专家纳入签约服务团队， 做强做实全-专科联合门诊，提供医防融合一体化服务。 二是专业公共卫生机构要积极参与医共体建设， 指导医共体单位开展公共卫生工作。 将疾病预防控制、 老年与妇幼保健、 健康教育与促进等公共卫生服务网络下沉到医共体各成员单位， 各指导单位通过人员派驻、 蹲点及团队式服务、 资源共享等多种形式主动融入， 实施医共体模式下的公共卫生指导方式改革， 提升免疫规划、 传染病、 慢性病防治、 健康教育与健康促进等服务效率。三是加大医共体考核中公共卫生工作的比重。 制定考核标准和考核细则， 定期组织人员进行考核。 建立考核激励机制， 建议将基层医疗机构公共卫生工作考核结果与医共体牵头单位目标责任制考核挂钩， 与各单位的主要负责人的薪酬待遇挂钩， 避免公共卫生工作弱化现象出现， 确保在医共体改革模式下医防同步发展， 从而使医共体改革朝正确方向发展。