探讨品管圈在全院院内压力性损伤管理中的效果观察

周玲娟 骆菊英 罗庆玲 黄 慧 匡晓丽

压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤[1]，根据《2016年压力性损伤指南》将原压疮改为压力性损伤，本文在引用原文献时，仍使用原命名。有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关，Baumgarten等[2]对2所教学医院的研究发现，曾住过ICU病房患者的压疮发生危险性比普通病房患者高出2倍。Capon[3]对10个慢性病和老年护理院中研究发现有卒中史及认知能力下降的患者与压疮发生危险明显相关。但无论是否难免性压疮，一旦发生，则住院时间延长、病死率增加，治疗成本上升[4，5]。2015年我院发生8例(发生率0.07‰)非预期压力性损伤、2016年发生了25例(发生率0.11‰)，由数据显示院内发生压力性损伤例数呈上升趋势。患者安全是三甲医院评审的核心条款，而“防范与减少患者压疮发生”是患者安全管理的十大目标之一，由此可见控制院内压力性损伤发生率尤为重要。我院慢性伤口专科小组针对这一现状，运用品管圈对该类问题进行管理，现将取得的效果汇报如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 全院压力性损伤发生例数与发生率：对2016年1月至11月25例院内压力性损伤发生情况：男性17例，女性8例；年龄:26～50岁10例，51～65岁10例，66～80岁4例，81岁以上1例。Braden压力性损伤危险评估量表是目前临床最常用的一种量表，已有文献证明了其有较好的敏感性和特异性[6，7]，该量表已在我院全面应用。患者患者Barten评分 15～18分3例，13～14分4例，10～12分17例，9分以下1例。2017年1月至11月12例院内压力性损伤发生情况：男性8例，女性4例；26～50岁4例，51～65岁5例，66～80岁1例，81岁以上2例。两组患者患者Barten评分15～18分2例，13～14分2例，10～12分4例，9分以下4例。两组性别、年龄、Barten评分等方面无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 检查对比：2016年压力性损伤填报表格830份，2017年压力性损伤845份，检查对比表格填写规范率。填写人员均为临床护理人员，护理人员结构相对稳定，由此可见填表格人员差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 品管圈广泛应用于医院管理[8]，品管圈(Quality Control Circle,QCC)提倡一线员工自动自发、自下而上地发现和解决问题。我们品管圈小组依照品管圈活动步骤开展工作，组成品管圈、召开圈会、掌握问题点及主题选定、制定活动计划、现况把握、要因分析、目标设定、对策拟定、对策实施与评价、效果确认、制定标准化方法、持续改进等步骤，利用鱼骨图、柏拉图、雷达图等工具进行统计分析。

1.2.1 现状调查阶段：对2015年、2016年院内发生的33例压力性损伤患者整体情况进行了回顾性分析，包括对患者一般情况，如Braden评分(我院现使用的压力性损伤评分表)分数等客观条件，发生科室分布。以及在2016年第四季度对全院进行了一次专项检查，利用柏拉图管理工具对影响压力性损伤发生的不良条目进行了基础数据收集。

1.2.2 分析原因阶段：召开专科小组会议，公布现状调查结果，利用头脑风暴，让大家自由讨论影响压力性损伤发生的原因，最后绘制了如图1的鱼骨图。

图1 影响压力性损伤发生的因素

1.2.3 实施阶段：通过原因分析，品管圈小组认为对护士培训不够、专科小组监督不够、原制度流程环节存在漏洞、上报表格设计存在缺陷与填写不规范，为影响压力性损伤发生的可控要因。于是提出了以下几项措施：①培训：培训分为对全院护士进行培训2次，全院联络员培训4次，重点发生科室培训3次，请省内专家对全院护长、联络员、业务骨干进行培训1次；②对重点科室进行单独培训与考核，如手术室、ICU、神经外科等科室；③品管圈小组每季度对全院52个病区进行专项督查，对重点专科进行随机、多次督查。如对ICU督导了5次，手术室、神经外科专科小组重点督导以及床边指导4次，血液内科、肿瘤内科、老年病科督导3次；④修订统计表格，让品管圈小组在汇总表格时，更易于发现科室存在问题；⑤修订上报流程与制度，堵塞上报漏洞，以免科室漏报，有利于品管圈小组随时监控到科室发生的真实数据。同时，加大监管力度，对于漏报的科室，在季度检查中采取一票否决制扣分，与绩效挂钩，严堵漏报现象。

1.2.4 评价改进阶段：经第一次全院培训后，品管圈小组对全院压力性损伤患者的管理进行了专项检查，发现手术室、ICU、神经外科等科室对制度与流程的执行存在缺陷，且现场督查压力性损伤患者的护理措施不到位，于是品管圈小组组长与专项督管员对全体护理人员进行了单独培训，并在1个月内不定期多次现场督查与指导。品管圈小组成员对全院52个病区进行分工管理，对上报表格与发生压力性损伤患者的管理存在不落实的科室，进行现场督管。

1.3 评价标准 ①品管圈小组统计压力性损伤上报表与汇总表，并派小组成员分科室督管；②每季度对52个病区进行专项检查，检查标准、检查人员、检查内容同质化；

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件，使用χ2检验。

2.结果

2.1 改善前后院内压疮发生情况对比

时段院内发生压力性损伤例数(例)发生率2016年1～12月250.211‰2017年1～12月120.076‰

2.2 改善前后院内压疮发生科室对比

发生科室2016年1～11月(例)2017年1～11月(例)麻醉科140ICU83康复科12放疗科10骨科11神经内科03神经外科03总计2512

注：χ2=22.093,P<0.01,说明不同科室在2016年和2017年发生压力性损伤情况有统计学意义，表明2017年比2016年总体发生压力性损伤发生例数降低。

2.3 改善前后影响压力性损伤发生不良条目对比

影响压力性损伤发生不良条目干预前(例)干预后(例)皮肤跟踪情况护士长未跟踪805评估患者得分栏不准确3010转科患者电子版表格无转科记录259压疮描述错误1010电子表格与纸质版表格不符55总计15039

注：χ2=28.264,P<0.01,不同表格填写不良条目在干预前后有统计学意义，表明干预后对表格填写不良条目降低有促进作用。

3.讨论

防范与减少压力性损伤发生是伤口护理安全质量目标之一。我院在2016年压力性损伤发生例数上升的局面下，我们只有不断优化流程、加强监督、培训与有效控制压力性损伤发生，才能有效减少不必要的医疗资源浪费。孙娜[9]等人就曾表示，各级医务人员和管理人员应当明确缩短平均住院日是以提高医院整体管理水平和医疗质量为目的的。有效预防院内压力性损伤的发生，既能保证医疗质量，也能有效缩短平均住院日。

抓住主要问题，及时修订压力性损伤管理流程。品管圈小组在分析前两年的数据中发现手术室发生压力性损伤例数14例，占发生例数的56%，与检索文献数据对比[2，3]，该发生科室数据是异常的。压疮风险评估是预防压疮的关键一步，Mcinnes E等人[10]一致认为，对患者进行全面科学的压疮风险评估是降低压疮发生率的关键。故本课题小组成员重点质控手术患者，并建立手术患者压疮风险预警系统，强化护士对手术患者急性压疮的风险意识，提高其对急性压疮的风险识别和管理能力，降低手术患者压疮的发生率，这一举措与孙晓敏等人的研究结果一致[11]。同时，本次品管圈活动从流程、制度、统计表格3个方面优化对院内压力性损伤高危患者的管理。柴博微[12]等人在其研究中就证实过：压疮信息化管理系统的应用提高了护理管理部门对压疮防治质量控制的工作效率。本课题研究受条件限制(暂未有专门的压力性损伤管理信息化管理系统)，品管圈小组成员反复讨论，结合2016年使用经验，最终修订了压力性损伤管理流程与上报数据统计表格，提高人工数据统计表格的准确性与敏感性，以便及时发现异常数据，使品管圈小组能及时针对数据情况，做出正确的持续质量改进决定。在对压力性损伤高危患者与数据统计中，我们使用了责任护士-科室专科联络员-护长-品管圈小组成员四级质控模式，培训与加强监督对护士管理存在压力性损伤风险患者的水平有促进作用。

应用品管圈对院内压力性损伤发生的控制有效。近年，品管圈方法在护理质量管理方面得到广泛应用，并取得良好效果[13]。由此可见，在护理指南明确且该类技术管理治疗标准相对稳定时，运用品管圈管理工具，在全院现有资源上建议用品管圈管理工具。本课题应用品管圈管理工具管理全院压力性损伤，有效降低了压力性损伤的发生率。

综上所述，运用品管圈管理工具对医院护理质量指标异常项目进行管理，在现有资源的基础上，我们可以改进管理流程，从环节与流程上去监控质量。从2017年整年对压力性损伤发生率的干预管理经验来看，我们是有效控制了压力性损伤的发生率，但从表格统计来看，护士对处理已发生压力性损伤伤口能力是有所欠缺的。下一步工作重点，运用品管圈管理工具对全院护士的压力性损伤伤口管理能力进行持续质量改进管理。