持续质量改进（CQI）痰液管理在结核感染控制中的成效分析

潘稚芬 袁亚芳 陆锦琪 钱建萍

[摘要] 目的 探討肺结核患者痰液管理中的持续质量改进措施，为医院结核感染与预防控制策略提供思路。 方法 对2010年1月～2012年12月2501例肺结核患者（其中53例机械通气患者）在医院诊治过程中存在的院内感染风险因素进行分析并进行持续质量改进（CQI），于2013年1月～2017年12月制定相应的改进措施及防护策略，分析持续质量改进（CQI）前后医护人员院内结核感染发生率及对结核感染控制措施的满意度，继而评价持续质量改进（CQI）在结核感染控制中的成效。 结果 CQI改进前3年间收治2501例肺结核患者，发现10例医护人员感染肺结核;CQI改进后5年间收治8478例肺结核患者，结核病区医护人员无1例发生院内结核感染，差异有统计学意义（χ2=29.55，P<0.01）;改进前满意度为（91.92±1.69）分、改进后为（97.07±1.92）分，结核感控满意度有所提升（t=10.12，P<0.01）。 结论 将目视教育、新型痰杯研制、机械通气中细节管理等持续质量改进（CQI）措施应用在结核感染控制的具体实践中，可提高医院结核感染控制水平。

[关键词] 持续质量改进;肺结核;痰液管理;感染预防与控制

[中图分类号] R52          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）01-0087-05

Analysis of the effectiveness of continuous quality improvement（CQI） sputum management in tuberculosis infection control

PAN Zhifen1   YUAN Yafang2   LU Jinqi1   QIAN Jianping1

1.The First Affiliated Hospital of Jiaxing University （First Hospital of Jiaxing）， Jiaxing   314000， China; 2.Department of Cadres and Geriatrics， Fuyang People's Hospital in Anhui Province， Fuyang   236000， China

[Abstract] Objective To explore the continuous quality improvement measures in sputum management of tuberculosis patients， and to provide ideas for hospital tuberculosis infection， prevention and control strategies. Methods The risk factors for nosocomial infection during hospital diagnosis of 2501 patients with pulmonary tuberculosis（53 of them were mechanically ventilated） from January 2010 to December 2012 were analyzed. And continuous quality improvement（CQI） was performed. Corresponding improvement measures and protection strategies from January 2013 to December 2017 were developed. The incidence of tuberculosis infection of medical staff in hospitals and the satisfaction of tuberculosis infection control measures before and after continuous quality improvement（CQI） were analyzed. And then the effectiveness of continuous quality improvement（CQI） in tuberculosis infection control was evaluated. Results During 3 years before CQI improvement， 2501 patients with pulmonary tuberculosis were admitted， and 10 medical staff were found to be infected with tuberculosis. Within the 5 years after CQI improvement， 8478 patients with pulmonary tuberculosis were admitted. No tuberculosis infection occurred in medical staff in tuberculosis area. The difference was statistically significant（χ2=29.55， P<0.01）. Satisfaction before improvement was（91.92±1.69） scores， and satisfaction after improvement was（97.07±1.92） scores， and satisfaction with tuberculosis was improved（t=10.12， P<0.01）. Conclusion Continuous quality improvement（CQI） measures such as visual education， new cup preparation， and detailed management of mechanical ventilation can be applied to the specific practice of tuberculosis infection control， which can improve the control level of tuberculosis infection in hospitals.

[Key words] Continuous quality improvement; Tuberculosis; Sputum management; Infection prevention and control

肺结核是威胁人类健康的严重传染病之一。WHO 2017年全球结核病报告显示[1]：2016年估算全球结核病发病例数为1040万，约170万人死于肺结核病。我国居全球第3位，同时也是耐多药结核病患者数较多的国家之一[2]。

人们对结核病在医务人员中造成的职业危害认识已久[3-4]。结核病定点医院的候诊室、留痰室、实验室、结核病诊室、病区等场所均是院内结核感染高风险聚集处，不采取或采取无效的结核感染预防控制措施会导致结核分枝杆菌在结核病定点医院内传播，增加医务人员和就诊者罹患结核病的风险[5]。

持续质量改进（Continuous quality improvement，CQI）[6]是在全面质量管理的基础上发展起来的，更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。基本内容包括：现状分析、建立目标、寻找解决的办法、实施、测算实施效果。结核病定点医院痰液管理措施是院内结核感染预防控制的一个重要环节，是环境和工程控制及个人风险防护措施[7-8]顺利开展的基础和前提[9]。嘉兴市第一医院在2013年1月～2017年12月就肺结核患者的痰液管理进行持续质量改进（CQI），降低院内医护人员结核感染率，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例收集采用回顾性调查方法：2501例肺结核患者（其中53例为呼吸机机械通气患者）于2010年1月～2012年12月（CQI前）收治，期间（CQI前）发现10例医护人员感染结核。活动性结核病（TB）纳入标准[10]：具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等检查有活动性结核的证据。（1）结核病症状：①咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者;②胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状;③肺外结核：相应脏器受累症状。（2）结核病病原学检测：①细菌学检查：涂片显微镜检查阳性、结核分枝杆菌分离培养：痰标本分枝杆菌固体培养基培养、液体培养基培养阳性。②分子生物学检查：分枝杆菌核酸检测阳性（包括：脱氧核糖核酸及核糖核酸检查）。（3）影像学检查：指患者进行胸部X线摄影或胸部电子计算机体层摄影（CT）等检查发现肺部病灶符合以下条件之一（有活动性病灶）：原发性肺结核;血性播散性肺结核;继发性肺结核;气管及支气管结核;结核性胸膜炎影像。（4）组织病理学检查：符合结核病病理改变，组织涂片抗酸染色或分子生物学检查在病变区找到病原菌。非活动性肺结核病例排除标准[11]：无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变可诊断为非活动性肺结核：a钙化病灶（孤立性或多发性）;b索条状病灶（边缘清晰）;c硬结性病灶;d净化空洞;e胸膜增厚、粘连或伴钙化。2010～2012年改进前各年份收治肺结核患者数与医护人员感染结核数见表1。

1.2 存在问题的调查与结核感染风险因素分析

成立CQI小组，通过鱼骨图对2010年1月～2012年12月3年间发生的10例院内医护人员结核感染，从人员、机器、材料、方法、环境等各方面原因进行分析，并圈选要因，见图1。

1.2.1 肺结核患者在院内就诊行为不规范  没有使用纸巾和口罩的习惯、随地吐痰。处于排菌期的患者对外排痰后未进行处置，大量附着有结核杆菌的痰沫进入空气中，飘落于地面或其他物品上，干燥后可随尘埃被吸入呼吸道，到医院就诊的普通人群吸入结核杆菌普遍易感，容易造成结核菌的院内传播。

1.2.2 肺结核患者在院内就诊过程中无适合的吐痰容器  临床上没有专用的痰液处置杯，往往用普通的加盖杯子或痰盂替代，导致患者使用痰杯的依从性降低，增加了随意、随地吐痰的风险。

1.2.3 部分医护人员对病房、诊室内气流方向不明  医护人员对诊室、病房“清洁区、潜在污染区、污染区”不同区域内行为规范生疏、对耐多药隔离病房平时没有“开启一道门马上关闭一道门”的工作习惯、没有在视线合适位置给予正确佩戴医用防护口罩的警示提醒，容易出现污染空气溢出或逆流现象，增加医护人员职业暴露风险及院感的压力。

1.2.4 机械通气呼吸机回路没有细菌过滤装置  人工气道、呼吸机回路中排放的带菌微粒子，远小于普通传染性肺结核患者从痰中排放的飞沫核，漂浮于空气中时间更长，引起院内感染的可能性更大。机械通气建立人工气道后：气溶胶（飞沫核）感染的风险增加，吸痰时气道开放，带菌痰液飞溅造成周围环境污染，飞溅颗粒可达周围2 m左右，因此邻床的患者，操作的医护人员被感染的风险增加。呼吸机回路排出的带菌气溶胶变小变多、呼吸机回路排出的含有大量致病微粒气体，绝大部分呼吸机回路中无细菌过滤装置来减少细菌排放量，容易引起院内结核感染。

1.2.5 机械通气时病床空间距离太小  本院结核病区均为普通病房，无重症监护及负压病房，为2人间及3人间病房，病房空间距离低于重症监护病房及耐多药病房标准要求。

1.3 持续质量改进（CQI）的方法

CQI从人、物、法、环4个方面进行持续质量改进。

1.3.1 对人员加强培训  ①对患者通过门诊候诊大厅影视播放、张贴海报、绘制咳嗽礼仪图谱、病房宣教等方法加强结核病传播途径、危险因素、肺结核防病知识的培训，使患者能以最简单的思维、快捷的方法接收和理解信息[12]，改变随地吐痰的不良生活习性，规范咳嗽礼仪。②对医护人员加强结核感染控制知识、室内气流方向、病房“清洁区、潛在污染区、污染区”不同区域分布、个人风险防护等知识的培训。

1.3.2 防护物品配备充足  预检分诊处门诊护士负责免费分发纸巾、口罩给就诊的肺结核患者，并提供专用新型痰杯（图2）;门诊及病房对医护人员提供触手可及的医用防护口罩、机械通气过程中提供一次性封闭式吸痰管（图3）;呼吸机回路装置（图4）;加用一次性细菌过滤器（图5）;提供人工鼻等各种防护物品。

1.3.3 改进结核感染监控与评价方法  通过对现有建筑布局、诊间设置进行调整;对气流方向、通风量，紫外线照射强度进行监测;对医护人员佩戴防护口罩进行适合度测试;对诊间及病房的ACH次数（每小时进房间的空气量与室内容积相同时，就是1单位ACH）进行监测。

1.3.4 环境因素  扩大监护床使用面积，将普通病房改成单人房间和双人间，使用面积达到（15～20）m2，床间距超过2 m。

1.4 CQI效果评价

对改进后的结核感染控制措施实施评价：采用查阅医院结核感染控制相关文件、个人访谈、现场观测等方式，收集医院在组织管理、环境与工程控制、个人风险防护等感染控制措施的落实和实施信息。采用自制表格对结核病区内医护人员进行《医院结核感控措施满意度问卷评价》，问卷内容依据《中国结核感染预防控制手册》[13]附录6中的“医疗机构结核感染预防控制措施一览表”内容进行量化打分（满分100分）。填写前结核病感染控制委员会委员对问卷内容向被调查的医护人员进行说明。对院内开展的组织管理、环境与工程控制、个人风险防护等措施进行满意度调查，调查由医院感染控制委员组成的结核感染控制团队独立完成，当场收回问卷，满分100分。调查CQI改进前24名成员;调查CQI改进后27名成员。比较CQI实施前后院内医护人员结核感染发生率（%）及结核感控满意度（%）。

1.5 统计学分析

将不同来源的数据录入统一设计的Excel2007数据表中，采用SPSS17.0统计学软件进行描述性统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 持续质量改进（CQI）前后医护人员院内结核感染率比较

CQI改进前2010年1月～2012年12月3年间门诊及住院共收治2501例肺结核患者，发现10例医护人员感染结核;CQI改进后2013年1月～2017年12月5年间共收治8478例肺结核患者，无一例医护人员结核感染。见表2。CQI实施前后院内结核感染率比较，差异有统计学意义（χ2=29.55，P<0.01）。见表3。

2.2 持续质量改进（CQI）前后医护人员对结核感染控制措施满意度比较

持续质量改进（CQI）前调查24名医护人员（2010年1月～2012年12月一直从事结核门诊及病房工作的所有医护人员），发放问卷24份，回收24份，有效问卷24份，回收及有效率100.0%;医护人员对结核病感染控制的满意度调查得分平均为（91.92±1.69）分。持续质量改进（CQI）后调查27名医护人员（2013年1月～2017年12月一直从事结核门诊及病房工作的所有在院医护人员），发放问卷27份，回收27份，有效问卷27份，回收及有效率100.0%;医护人员对结核病感染控制的满意度调查得分平均为（97.07±1.92）分。这些医护人员长期接触肺结核患者，暴露机会多，是院内结核感染的高风险人群。持续质量改进（CQI）实施前后医护人员对院内结核感染控制落实措施的满意度比较，差异有统计学意义（χ2=10.12，P=0.000）。

3 讨论

我院遵循《中国结核感染预防控制手册》[13]基本原则，将痰液管理的持续质量改进（CQI）措施应用在结核病患者诊治的全过程，进行自我监测与改进;将目视教育管理、新型痰杯的应用、机械通气过程中的细节管理等质量改进（CQI）应用到结核感染控制的实践中，规范患者就诊及医护人员诊疗行为，达到降低空气中可吸入传染性飞沫核的浓度。

3.1 目视管理

目视管理[14]具有简明、准确、迅速的特点，是以视觉信号为基本手段，将管理者的要求和意图用“文字、图案、颜色、看图等”非常形象地展示给患者和操作者，在候诊、就诊、操作区域的显著位置张贴相关的海报，包含咳嗽礼仪、气流方向、防护口罩的佩戴方法、手卫生、标准防护、清洁区、潜在污染区、污染区三区之间的醒目标示等内容，以最简单、快捷的方法传递和接收信息，籍以推动和提升自主管理、自我控制[15]，能更有效落实结核感染控制措施。

3.2 研制的新型痰杯应用

研制的新型痰杯式样科学合理，包括能对痰液进行及时处置，使用开盖方便，外出携带方便，消毒处置杯子方便，并能反复使用，同时避免患者在视觉与嗅觉上的不良刺激，从而提高患者使用医用痰杯的依从性[16]。避免患者随地吐痰及运送痰标本溢出污染，降低院内结核感染的风险。

3.3 机械通气细节管理

采用封闭式吸痰管吸痰、使用人工鼻，加用一次性细菌过滤器、冷凝水处理、呼吸机管路消毒及扩大床间距、空气监测等细节管理，可有效防止急、危、重症肺结核、耐多药肺结核在普通病区机械通气时的院内结核感染风险[17-21]。

本研究显示：持续质量改进（CQI）前3年间医护人员结核感染率为0.4%，CQI改进后5年间全院医护人员无1例发生院内结核感染，持续质量改进（CQI）规范了患者就诊行为和医护人员的诊疗行为;同时医护人员对结核感染预防控制措施的满意度得到提升;降低了医护人员院内结核感染率，有利于结核感染控制水平的提高。

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