上颌腭侧软组织厚度的测量方法及影响因素

刘玲玲 刘树泰

烟台市口腔医院牙周科 烟台 264000

腭侧咀嚼黏膜是软组织移植术的主要供区，主要用于天然牙和种植体周围，增加角化黏膜面积，覆盖裸露牙根面，增加牙槽嵴厚度。在某些牙龈退缩类型中与冠向复位瓣联合，软组织移植可以达到根面完全覆盖的可能。然而，软组织移植术的关键是腭侧供区组织的厚度，因为它直接影响牙周手术计划和预后结果。如果供区移植组织太厚，可能影响血管的再生；如果供区移植组织太薄，易发生退缩[1]。因此，术前了解供区组织厚度及影响供区组织厚度的相关因素，对临床具有重要的指导意义。本文就上颌腭侧软组织厚度的测量方法及其组织厚度的影响因素进行总结。

1 腭侧软组织厚度测量方法

1.1 骨探测或穿龈探测技术

骨探测或穿龈探测技术是应用牙周探针、尖锐注射器或牙体科扩孔钻在局部麻醉下直接穿透腭侧咀嚼黏膜至骨面，测量腭侧组织厚度的方法。研究[2]表明，尖锐注射器测量软组织的厚度值比应用牙周探针和扩孔钻获得的测量值要高。骨探测或穿龈探测技术要求患者在局部麻醉下进行操作，给患者带来一定的不适感；同时，在局部麻醉和炎症的影响下，测量数据准确性欠佳；更重要的是此方法通常是在手术前即刻实施，且患者必须在局部麻醉下进行，可能会导致临床医生在供区获取组织时发现局部麻醉区组织厚度不足以进行结缔组织移植，从而影响手术[1]。Studer等[3]曾报道过应用骨探测技术会存在0.2 mm测量误差，建议骨探测技术应该在局部麻醉30 s后再进行软组织探测，预防局部麻醉后组织体积的增加。另外，探查过程中的组织移位和再次探查可能会影响测量结果。

1.2 超声测量

Kydd等[4]首次提出用超声装置捕获口腔黏膜的厚度。目前，已发明许多超声装置进行咀嚼黏膜厚度的测量，主要原理是超声装置传输超声波通过软组织，同时利用回声评估软组织厚度[5]。有学者[6-7]对超声法测量口腔黏膜厚度的准确性和可靠性进行了研究，测得腭侧黏膜厚度为（2.36±0.87）mm，他们认为超声法在检测口腔不同部位黏膜厚度准确性的差异取决于测量部位重复测量的难易程度。Müller等[8]应用超声装置测量40名年轻成年人腭侧149个位点的黏膜厚度，结果腭侧黏膜厚度平均是1.29～2.29 mm。

超声测量是一种非侵入性方法，组织创伤小，易操作；但同时也存在价格贵，技术要求高，可重复性差，可靠性低等缺点。由于腭侧组织解剖学差异，特别是在组织较厚区域，当腭穹隆高度大于6 mm时，由于受组织信号衰减和邻近结构的影响，数据测量受限[9]。

1.3 传统CT测量

传统CT测量软组织厚度首次应用在法医学中，而在牙周方面报道较少。Song等[9]于2008年将上颌CT应用与口腔腭侧黏膜厚度的测量，提出CT是软组织测量的一种可选方法。应用CT获得影像学图像后行数据测量，患者不适感小，可减少患者回访时间；相比牙周探针和超声测量装置，CT测量工具对组织产生的组织变形小，获得的测量数据准确性高，可保存，可重复测量。但CT装置由于操作过程中辐射剂量较高而无法广泛推广。

1.4 锥形束CT

锥形束CT（cone beam computerized tomography，CBCT）现已广泛应用于颌面部区域的图像分析，给口腔医生提供了一种高质量图像，并成为了口腔医生工作中必备的使用工具之一[10]。2008年Januário等[11]以CBCT技术为基础，描述了一种新的非侵入性方法，通过开口器将唇颊侧软组织分离，将舌体组织压低至口底，进行CBCT扫描用于观察测量和分析牙周组织和龈牙附着结构的相互关系，并将此方法命名为软组织锥形束CT（soft tissue cone-beam computerized tomography，ST-CBCT）。Barriviera等[12]对ST-CBCT进行了改良，清晰地观察到腭侧软组织并进行了软组织厚度测量，CBCT提供了准确的黏膜厚度测量值，与先前应用物理方法测量数值相当。

相比传统CT技术来说，CBCT技术拥有以下优势：光束集中，辐射量低，图像质量高，患者舒适，价格适宜。CBCT获取的图像比率是1：1，在同一张图像可进行双侧测量，有利于临床医生选择合适的供区位点；另外图像可以保存，在电脑或硬盘上可进行多次测量。但是，CBCT技术是一种定量分析而不是定性分析方法，由于其图像对比分辨率有限，因此难以鉴别炎症牙龈组织和正常龈组织外观以及上皮、脂肪、结缔组织[13]。2015年Gupta等[1]从临床和影像学上对CBCT获得的腭侧黏膜厚度与直接骨探测获得的结果一致性进行比较，结果发现2种方法的差异无统计学意义，再次证明CBCT是腭侧组织可靠的测量方法。

2 影响腭侧软组织厚度的相关因素

2.1 年龄

上颌腭侧软组织厚度与年龄有关。Kuriakose和Raju[14]应用骨探测技术直接测量腭侧软组织厚度，发现软组织平均厚度在（2.48±0.03）mm，范围是2.07～3.00 mm，此软组织厚度结果比Waraaswapati等[15]的测量结果要偏小些，与Stipetić等[16]研究结果相似；另外有研究发现黏膜厚度年轻组[（17～29）岁，（2.40±0.04）mm]比年老组[（30～45）岁，（2.56±0.04）mm）]薄，这与Kolliyavar等[17]研究结果相反。这可能有2方面原因：1）随年龄增长，软组织表面正角化上皮增加，细胞成分减少，牙龈组织变得粗糙且致密；2）腭部含有黏膜下层，黏膜下层包含脂肪组织和小黏液腺[17]。Song等[9]在应用CT测量腭侧黏膜厚度时，同样发现随着年龄的增长，黏膜厚度亦会增加。但Waraaswapati等[15]认为虽然年轻组黏膜厚度薄，但其黏膜厚度测量值仍在1.9～5.0 mm之间，同样可以获得足够的软组织用于移植。

2.2 性别

Stipetić等[16]应用直接法测量102名牙周健康者腭侧和上颌结节软组织厚度时发现，除了第一磨牙和上颌结节区，男性腭侧黏膜厚度比女性的普遍明显厚（P＜0.01），原因可能是由上颌第一磨牙腭侧根的突起所导致。该研究与Gupta等[18]和Östlund[19]的结果相似。而Schacher等[2]通过使用尖锐注射器首次在体内测量腭侧软组织厚度时却发现，女性的黏膜厚度值比男性的要高一些，这与先前的研究存在一定的差异，分析可能的原因与测量技术的准确性、昼夜变化或激素等因素有关，因而需要进一步探究，特别是年轻女性。

2.3 种族

Kuriakose和Raju[14]研究40名全身健康印度人腭侧黏膜厚度时发现，其尖牙至前磨牙区的平均黏膜厚度为（2.48±0.03）mm，其软组织厚度测量值比Studer等[3]测量白种人和Wara-aswapathi等[15]测量亚洲人的结果偏小，考虑可能与种族不同存在关联。而Yaman等[20]用直接探测法研究伴有牙龈退缩的土耳其人的腭侧黏膜厚度及其与不同参数的关系时，发现土耳其人腭侧黏膜的平均厚度是（2.55±0.49）mm，范围是1.54～3.76 mm，同样发现比先前的用相同或不同方法测量腭侧软组织厚度稍薄。

2.4 牙弓形态及牙齿位置

目前，关于腭侧软组织厚度与牙弓形态的关系研究较少。Reiser等[21]认为腭部形态是一个重要的参数，它决定了如何在不损伤腭侧神经血管束的情况下获得足够多的软组织进行移植，因此他们在研究中根据神经血管束和釉牙骨质界的距离将腭穹隆分为：高（神经血管束距离釉牙骨质界17 mm），中（神经血管束距离釉牙骨质界12 mm），低（神经血管束距离釉牙骨质界7 mm）3类，并强调术者在手术前要触诊腭侧骨槽并标记以确定切口最根方的位置，避免损伤神经血管束；同时发现从前磨牙区提取软组织时，高穹隆和中穹隆比低穹隆可以获得一个更安全的边缘。Song等[9]评估了牙位和腭穹隆形态与黏膜厚度的关系，发现尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第一第二磨牙邻间龈乳头基部和第二磨牙的平均黏膜厚度分别是：3.46、3.66、3.81、3.13、3.31、3.39 mm，腭侧黏膜厚度在尖牙至前磨牙区增加，在第一磨牙区减少，随后在第二磨牙区又增加，最薄区域在第一磨牙区，最后在第二前磨牙区，尖牙至前磨牙区是最合适的供区。其研究结果比Barriviera等[22]的测量结果（尖牙2.92 mm，第一前磨牙3.11 mm，第二前磨牙3.28 mm，第一磨牙2.89 mm，第二磨牙3.15 mm）偏大，分析可能是由于年龄较大人群被纳入研究所致；另外，Song等[9]研究中以腭侧宽度（左右上颌第一磨牙间的釉牙骨质界距离）和高度（上颌第一磨牙的釉牙骨质界至腭侧骨质的最深点）的比值分成高低穹隆组，发现高低穹隆组与黏膜厚度无统计学差异。而Ueno等[23]应用与Song等[9]相同的方法研究腭穹隆与黏膜厚度的关系，却发现高穹隆组黏膜厚度比低穹隆组厚，结果与Riser相似。

2.5 牙周生物型

1969年Ochsenbein和Ross提出了2种主要的牙龈形态，即薄扇型和厚平型，随后Seibert和Lindhe提出了术语“牙周生物型”，也将其分为薄扇型和厚平型[24]。Fu等[25]将牙龈厚度＜1.5 mm定义为薄龈生物型，牙龈厚度≥2 mm定义为厚龈生物型（1.6～1.9 mm未明确解释）。Müller等[5]在研究不同牙周生物型个体中的咀嚼黏膜时，提出了一个假设薄生物型个体易发生牙龈退缩，是否也存在较薄的腭侧黏膜不足以提供组织进行根面覆盖手术呢？因此，他们根据聚类分析的标准参数（上颌前牙牙齿宽度/长度比值、牙龈厚度、牙龈宽度）将40名健康者分成3类：Cluster A1（8男，6女，薄龈、牙龈窄、牙齿细长）、Cluster A2（5男，10女，薄龈、牙龈宽、牙齿细长）、Cluster B（厚龈、牙龈宽、方圆形牙齿）；应用多元线性回归分析数据发现黏膜厚度与性别明显相关，女性黏膜厚度比男性薄0.3 mm，同时发现上颌前牙唇侧薄窄的牙龈个体（Cluster A1）的腭侧黏膜明显比（Cluster A2、Cluster B）个体的腭侧黏膜明显薄，证明了此假设的成立。另外，Yaman等[20]也证实了颊侧不同黏膜厚度与腭侧黏膜的关系。

2.6 体重指数

体重指数（body mass index，BMI）又被称为Quetelet指数，通过对个体的重量与身高的比值进行体重等级的划分（轻、超重、肥胖）。Schacher等[2]通过公式计算33名参与者当前体重指数，并将22.2 kg·m-2作为中间值。经单变量分析，却未发现软组织厚度与BMI关系，但是当应用重复发叉分析时，却发现了腭侧软组织厚度与性别和BMI指数相关；他们认为由于样本量小，大多数参数不具有正态分布的特点，所以所得结果需谨慎使用。而Stipetić等[16]同样研究测量了作为软组织移植供区的硬腭黏膜和上颌结节的厚度，独立样本t检验分析了软组织厚度与不同BMI的个体、性别的关系，结果发现：BMI指数较高者，腭侧软组织厚度较厚，除第一磨牙和上颌结节区，研究结果与Anuradha等[26]的相似。