构建社区为平台的老年人健康管理服务体系研究

□胡 月

老年人口作为社会特殊群体，有享受社会服务及社会优待的权利，也应分享社会发展的成果。全社会应营造养老、助老的氛围。老年人的健康更是关系到家庭安定和社会发展的大事。据国家统计局数据，截至2017年底，60周岁及以上人口24,090万人，占总人口的17.3%；65周岁及以上人口15,831万人，占总人口的11.4%。近十年，中国65岁以上老年人口不断增长，同比增速由2008年的3.0%增长至2017年的5.5%。老年人口的增速远超总人口增速。老年人的健康问题是人们关注的焦点，而老年人的健康保健服务却未能同步并举[1]。老龄化进程中还伴随着我国社会发展中的家庭结构日益小型化、空巢化。如何为老年人搭建健康管理服务体系，改善老年人的健康状况，是亟待解决的课题。

一、严峻的老年人健康问题提出“健康管理”的现实需求

在人口老龄化进程中，高龄老人日益增多，患有慢性疾病导致生活能力受限甚至生活不能自理是突出矛盾。据全国老龄委公布数据，我国的失能和半失能老年人口将在2020年突破4,600万。与此同时，慢性病带来的疾病负担也日趋加重，而老年人本身的支付能力有限。随着年龄增长，老年人的身体渐行衰弱，行动能力大不如前，在卫生保健及日常照料方面必然产生大量的需求。身体功能的衰退使老年人在精神状态上也更易有孤独无助感，对疾病、生活感到担忧，有更多的精神需求。老年人慢性病患病合并日常生活能力下降是当今两大主要卫生问题[2]。

二、以社区为平台搭建老年人健康管理的必要性

(一)健康管理理念的内在要求。老年人的健康管理是基本公共卫生服务的重要内容之一。基层医疗卫生机构对老年人个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询，并对健康危险因素进行干预。健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，对资源的利用尽可能充分，以期达到最大的健康效果[3]。健康管理在经济发达的美国兴起，主要原因在于即使是美国这样的卫生资源较为富裕的国家，也难以承受疯狂增长的医疗费用。而健康管理改变了“重治疗、轻预防”的模式，更多地通过对居民的健康教育和控制疾病的危险因素，达到预防疾病发生及控制疾病发展，有效减少老年人的失能或推迟失能的出现。

(二)老年人现实的健康需求。虽然从健康理念的发展来看，在人群中实施健康管理在社区卫生服务内容上有所涉及，如强调预防为主、防治结合的理念，但在实践中，远远没有达到健康管理应有的效果。目前我国老年社区健康管理从其服务理念、服务项目到服务管理与老龄化趋势所带来的健康管理要求以及日益增长的老年社区健康管理服务需求间存在着较大的差距，在管理效果、服务水平、服务过程科学性、服务态度、费用分担、健康价值观及心理疏导等方面尚待完善，致使居民对老年人健康管理服务的利用率不高。

(三)社区作为主体的网络型管理模式优势。世界卫生组织提出应该创新一种针对慢性病预防的健康管理模式，这种模式的新颖之处在于参与其中的利益相关者不是孤立存在的，而是相互之间紧密联系，形成网络型模式。这是一种由患者、社区、医疗机构和政府共同参与的网络，针对慢性病的长期管理。社区在网络构建中可以作为主体，充分调动社区卫生资源，取得政府与社会支持力量支持，发挥社区卫生服务的连续性与可及性，加强社区与居民之间的沟通，为增进居民健康服务。

三、老年人健康管理服务中存在的问题

(一)供给与需求未能有效契合。在“健康中国”战略的引领下，对老年人的健康管理既要重“身”，也要重“心”。身心健康是不可分割的统一整体，身体状况和心理状况会相互影响，共同发挥作用。“健康中国”战略及“医养融合”事业的快速推进，从政策层面上为老年人的健康管理工作带来了利好[4]。但老年人的健康需求不仅是基本生活照料的养老需求和基本医疗服务需求，康复护理、安宁照护、心理疏导和临终关怀服务尚显缺位或服务功能发挥有限，只局限在一般的服务需求提供，差异化及个性化的健康服务有待深入挖掘。目前在政策层面上对老年群体给予了极大关注，但实践中的服务内容单一、收费水平较高、专业化程度低等问题制约了老年人健康管理服务项目的提供。

(二)社会资源缺乏整合。对老年人进行健康管理需要将养老、医疗等各种人力、物力、财力资源进行整合，并获得政策支持。但社区对现有资源利用率不高，有的是因为行政隶属关系无权使用，有的是难以达到卫生部门的相关要求，或者缺乏与其他机构的合作交流，没有发挥其主导作用并造成严重的浪费。

(三)社区的定位职责不清。对老年人的健康管理非单方力量能够完成，需要多方利益协调，合作共治。政府购买并向民众提供基本公共卫生服务是政府的职责，但并不意味着老年人的健康管理服务由政府包揽。实现健康老龄化既是民心所向，也是政府和社会期待，需要养老、医疗、民政、社保等多部门的协作共同治理。而社区作为平台，有其自身优势，如何既满足老年人共同的健康需求，同时在服务投入的方式、服务内容、服务项目上也满足日益增多的老年人多元化健康需求并呈现差异和特色，考验着政府智慧，亟需给社区恰当的定位。因此，在政策支持下，社区需要整合养老、医疗资源，并适当引入市场力量，建立政府、社区、市场的多元化健康管理服务供给体系，发展老年人健康管理的服务范围和内容。

(四)专业照护人员和专业知识匮乏。对老年人实施健康管理，需要专业的医护人员。但养老服务机构中的人员工作待遇低、社会地位不高、工作强度大，人员流失率也很大，更是缺少吸引护理专业、医务社会工作专业的毕业生工作的条件。现在不少养老机构和医疗机构通过吸纳志愿者的方式弥补服务人力的不足，但志愿者服务毕竟存在不确定性，服务的多寡、服务的质量和服务的态度依赖于志愿者的水平和心力，专业知识参差不齐和服务时间难以保证也导致志愿者的养老和医疗服务难以达到预期的效果。

四、构建社区为平台的老年人健康管理服务体系的策略

由于现有老年人健康管理方式对现有资源缺乏有效整合，难以满足社区老人的多样化健康需求，导致老年人的健康需求与服务供给难以有效匹配。宜考虑以社区为平台，引入多方力量，搭建老年人健康管理的服务体系[5]。

(一)丰富健康管理的内涵，使服务供给与老年人需求匹配。社区在掌握老年人基本信息的同时，需要针对本社区老年人的健康需求进行调研，结合老人年龄、健康状况、经济状况、子女照料、文化程度、精神需求等方面的需求，设计差异化的健康管理服务并进行分级管理，为老年提供就近、可及、针对性的健康管理服务。

(二)整合资源，协调各方利益。在政策支持下，社区可寻求有资质的社会服务单位进行合作，引入一定的市场机制，为老年人提供经济上可负担的生活照料、康复保健、心理健康服务。在《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中提出构建“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系更加健全”和“大力发展居家社区养老服务”的政策支持下[6]，养老服务机构可借力医疗机构增强其医疗功能，双方开辟绿色通道，加强养老机构与医疗机构的协作[7]，取得共赢，助益于实现更好的老年人健康管理。

(三)厘清各方职责，发挥社区的主导功能。基于社会网络分析方法，可以更好地界定与厘清老年人健康管理中各方参与者的定位与职责。社会网络分析方法自20世纪90年代以来进入管理学视野，其中对公共管理领域的公共政策制定很有帮助，此方法可以利用定量与定性研究相结合的方法分析网络中的相互关系，进而为改善和解决公共管理领域中的现存问题提供思路。政府、市场、医院、社区、家庭等构成了对老年人健康管理的社会网络。社会网络指的是社会行动者及其间的关系的集合，其分析问题的理论视角主要集中在行为者之间的关系，并且强调行为者之间相互影响、依赖，从而产生整体涌现行为[8]。结合我国现阶段的人口特征、未富先老的国情和传统观念，大多数老年人首选居家养老，老年人希望能在熟悉的社区和家人的陪伴下度过晚年。有鉴于此，针对老年人的生理特点、心理特点和行为方式，社区的基层卫生服务机构可升级为健康管理的平台。同时，社区已成为政府进行公共管理、提供公共服务的载体，社区可承载更多的公共事务，引导社会力量参与，发挥其主导作用。

(四)加强人员培训，提高待遇水平。需对从事老年人健康管理服务的工作人员进行系统的专业培训或提供一定时期的短期培训，用薪资、职称等优惠政策吸引具有专业知识和管理能力的医生、护士、康复医师、心理医生及社会工作者等专业技术人才，提高他们的待遇、增强职业认同感，以丰富服务内容和提高专业服务质量。