非心脏外科手术围术期心肌损伤的研究进展

2019-03-19唐恋莎邓超弈

广西医学 2019年8期

唐恋莎邓超弈张雯王晓

(1 四川大学华西临床医学院，成都市 610041，电子邮箱：1055065934@qq.com；2 四川大学华西医院麻醉科，成都市 610041； 3 四川省成都市第一人民医院麻醉科，成都市 610041)

【提要】围术期心肌损伤是非心脏外科手术的常见并发症，与术后30 d死亡率密切相关。大部分围术期心肌损伤患者缺乏胸痛、心绞痛或呼吸困难等临床症状，常常被漏诊。本文将从围术期心肌损伤的定义、病理生理机制、术前评估、术中管理、术后早期识别与预后等方面进行综述，以提高临床医生对非心脏外科手术围术期心肌损伤的认识和警惕，为早期识别和预防围术期心肌损伤提供临床参考。

围术期心肌损伤(perioperative myocardial injury，PMI)是非心脏外科手术的常见并发症，发生率为3%～16%[1-2]，术后30 d相关死亡率高达9.8%～12.6%[3-7]。大部分PMI患者无明显临床症状，常被漏诊，进而发生重大不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)，如心肌梗死、心源性死亡等，延长患者住院时间，加重患者经济负担[3-4]。本文将从PMI相关定义、病理生理机制、术前评估、术中管理和术后早期识别与预后等方面进行综述，以提高临床医生对非心脏手术PMI的认识和警惕，为早期识别和预防PMI提供参考。

1 PMI的定义

目前临床上多采用2012年第三版全球心肌梗死定义，将PMI定义为心肌生物标志物基线水平正常而术后48 h内升高<5倍99%正常参考值上限，或升高>5倍99%正常参考值上限而无其他致心肌损伤因素的临床证据[8]。近几年来更多的学者以肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(包括超敏肌钙蛋白I或超敏肌钙蛋白T)升高作为判断PMI的参考[1-2，9]，但不同的研究有不同的参考值，目前尚无统一标准。

肌钙蛋白是位于骨骼肌和心肌纤维上的家族蛋白，包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I和肌钙蛋白C,肌钙蛋白T和肌钙蛋白I只在损伤的心肌细胞中表达，是心肌细胞损伤的特异性指标。除了冠状动脉病变或氧供需不平衡导致的心肌缺血损伤外，脓毒血症、肺栓塞、肾功能不全、脑卒中、心肌炎、心内膜炎、应激性心肌病、导管消融术、心脏挫伤、剧烈运动、拟交感药物的应用等也可以引起肌钙蛋白升高[5，10]。脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)是由心肌细胞合成的具有生物学活性的一种肽，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中，可促进水钠排出。在病理情况下，心肌细胞分泌的BNP先以108个氨基酸组成的前体形式脑利钠肽前体(pro-brain natriuretic peptide，proBNP)存在，再在活化酶的作用下proBNP裂解为76个氨基酸组成的无活性的直线多肽N-末端脑利钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)和32个氨基酸组成的活性环状BNP，两者以1 ∶1比例释放入血，二者水平升高的原因包括心衰、肺部疾病、缺血、感染、心律失常、肾功能不全等危重症。目前肌钙蛋白(包括超敏肌钙蛋白)和BNP(包括NT-proBNP)等生物标志物被广泛推荐用于筛查和监测心肌损伤及抗肿瘤相关的心脏毒性损伤[11-12]。

2 PMI的病理生理

PMI的病理生理机制可通过心肌梗死的发生机制来了解，心肌梗死分为Ⅰ型与Ⅱ型：Ⅰ型(近端型)主要是由动脉粥样硬化斑块导致冠状动脉细小分支血管闭塞引起，是典型的血栓形成机制；Ⅱ型(远端型)是由于各种原因导致的心肌氧供与氧耗的不平衡所致，如手术创伤、疼痛等增加心肌氧耗，贫血及低血压导致心肌氧供不足[8，13-14]，这些因素都会造成心肌损伤。

3 PMI的术前评估

术前准确评估患者的心血管风险对于降低PMI的发生率、提高患者预后有重要的意义。术前评估包括回顾病史和诊断性检查结果。美国心脏病学会基金会和美国心脏学会发布的非心脏手术术前心功能评价指南已成为国家医疗标准[15]，该指南强调使用活动耐量、外科手术风险和临床预测因素来进行术前评估，旨在识别围术期心脏事件高风险的患者，从而决定是否需要干预性治疗,最终降低不良事件的发生率。PMI的术前危险分层则主要参考修订版心脏风险指数(revised cardiac risk index，RCRI)[13]，RCRI已被证实是预测非心脏手术患者围术期心脏事件风险的最佳评分系统。

对于术前评估危险分层较高(RCRI评分≥3分)的患者，如何干预使患者达到可耐受麻醉和手术的状态，并减少PMI的发生，目前还没有统一的标准。术前评估合并心血管疾病患者的危险分层并通过药物治疗(如β受体阻滞剂、他汀类等)可使其获益。如果术前已有或高度怀疑冠状动脉疾病，或者有3个及以上围术期不良心脏事件主要危险因素，则推荐术前7 d开始使用β受体阻滞剂[16-17]，但要密切监测心率血压，避免出现心动过缓；不推荐术前24 h开始使用β受体阻滞剂[18]，因为术前没有经过个体化滴定治疗的患者使用β受体阻滞剂可导致严重不良心血管事件如低血压、心动过缓和卒中，增加死亡率[19-20]。

对于接受高风险非心脏手术的患者，推荐使用他汀类药物，长期接受他汀类药物的患者术前停药4 d可导致术后心梗的风险增加3倍[13，16，18]。手术当天或第2天使用他汀类药物可显著降低围术期死亡率及心血管并发症[21]。

围术期抗血小板药的应用需平衡出血和血栓的风险，尤其是对于术前危险分层高的患者，应建立在个体化治疗基础上，多学科团队联合形成决策[19]。一级预防性抗血小板治疗应在非心脏手术前7～10 d停用，除非患者处于主要心脏事件的高风险中。二级预防性抗血小板治疗除非患者正在接受出血风险高的手术，否则应在术前持续预防[16]。加拿大2017年心血管协会推荐阿司匹林至少在术前3 d停用[18]。但也有研究显示围术期继续使用小剂量阿司匹林并不能预防心脏事件，反而增加出血风险，对于出血风险小于心脏事件风险的患者，术前选择性使用阿司匹林仍然是合理的[22-24]。对于支架植入术后或心梗后患者，血栓风险很高，延期手术可降低血栓风险，理论上应在抗血小板和抗凝治疗1个月后才行手术治疗[19]。

术前是否停用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂对非心脏手术患者术后死亡率无显著影响，但手术当天继续使用可增加术中低血压的风险[25]。加拿大2017年心血管协会建议术前24 h停用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂类药物，如果患者血流动力学稳定，则在术后第2天重新开始使用[18]。

4 PMI的术中管理

对于心血管风险分层较高的患者，术中的麻醉管理显得尤为重要，因此越来越多的研究致力于术中麻醉管理以减少PMI的发生。一项多中心前瞻性研究表明，非心脏手术患者术中、手术当天、术后1～4 d的低血压发生率与术后死亡率密切相关，手术当天低血压发生率和术后心梗发生率密切相关，术中和手术当天低血压持续时间与术后心梗发生率及死亡率之间呈线性关系[26]。因此术中应注意避免低血压(如平均动脉压<65 mmHg)发生，同时避免低氧、低体温、贫血、心动过速、疼痛等引起心肌氧供不足/氧耗增加导致的心肌氧供需失衡。对于有心脏基础疾病的患者，心脏生理储备不佳，术中需行个体化输血，以避免贫血以及贫血引起的术中、术后低血压。

5 术后早期识别与干预

大多数的PMI患者无明显临床症状，心电图变化不明显，常常被漏诊。研究表明，肌钙蛋白是高度精准的预后指标，术后监测心肌生物标志物有助于识别和优化心血管症状，使高危患者从中受益[1，5-7]。有研究显示，术后3 d内超敏肌钙蛋白T和NT-proBNP水平与术后心血管并发症发生率以及死亡率密切相关[1，7，27-28]。一项最新的Meta分析同样证实非心脏手术术后肌钙蛋白的升高是术后30 d MACE以及术后1年死亡率的预测指标[5]。因此，对于PMI高危患者(RCRI≥3分)，围术期应连续3 d动态监测超敏肌钙蛋白和NT-proBNP水平[2，29]。如果检测到肌钙蛋白升高，进一步完善心电图检查和心内科医生会诊对患者的预后是有益的，同时应立即纠正导致肌钙蛋白增高的因素，而对于药物干预如β受体阻滞剂、他汀类药物和阿司匹林是否可以降低MACE的发生率和死亡率，目前相关研究较少，效果仍未明确[1，14，19]。加拿大心血管协会推荐，对出现非心脏手术后心肌损伤的患者应长期使用阿司匹林和他汀类药物[18]。

6 术前肌钙蛋白升高与手术时机的选择

肌钙蛋白的升高不仅是手术患者术后预后不良的预测指标，也是非手术患者疾病加重、预后不良的预测指标[5，27-28，30-33]。研究显示，肌钙蛋白升高与慢性阻塞性肺疾病患者、急性脑卒中患者病情加重和死亡相关，与发生新发心衰风险相关[30-33]。Maile等[34]发现术前肌钙蛋白升高与术后30 d死亡率相关，术前肌钙蛋白越高、越早手术，术后30 d死亡率越高，对术前肌钙蛋白轻度升高患者，推迟手术会改善预后，但对于术前肌钙蛋白显著增高患者，推迟手术并不能改善预后。目前对于术前肌钙蛋白升高患者，是否应推迟手术、推迟多久，尚无统一定论。