从阳虚论治老年性痴呆的研究进展▲

伍 媛 黄晓丹 吴 林 陈 静 劳祎林 陈 炜

(广西中医药大学1 第一临床医学院，2 仙葫校区，3 第一附属医院脑病一区，南宁市 530023，电子邮箱：2250672682@qq.com)

【提要】 老年性痴呆(AD)是一种常见的神经精神疾病，中医认为其发病在脑，与心、肝、脾、肺、肾阳虚有关，五脏阳气亏虚，痰瘀阻络，脑髓失养，功能失调而导致AD，因此AD应从阳虚论治。本文就AD的中医发病机制、单味中药、复方中药的治疗研究进展进行综述。

唐·孙思邈在《华佗神医秘传》中首倡“痴呆”病名。痴呆多由于年老体衰，人体阳气逐渐亏虚而成，其发生发展及预后均与阳虚有着密切关系。目前药物治疗仍难以阻止疾病进展，且患病人数逐年增多，为家庭及社会造成了负担。因此更多医者迫切需要从中医方面寻找治疗的突破口。

1 老年性痴呆的发病机制

老年性痴呆，也称阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)，是中枢神经系统的退行性病变，发生于老年和老年前期，其特征是进行性行为损害和认知功能障碍，临床上主要表现为记忆功能障碍、失语、失用、失认及人格和行为改变等。年龄和性别是AD发病的两大危险因素,其中年龄可能是最重要的危险因素,发病率随年龄的增长而呈指数型增长[1]。阳虚证是指阳气亏损，温煦推动功能减弱，脏腑机能衰退所表现出来的证候，临床上主要表现为倦怠乏力、面色白 光 白、畏寒肢冷、气短、尿清便溏、舌淡胖、脉沉迟无力[2]。中医学认为AD与阳虚密切相关。

流行病学调查结果发现,AD是继心血管疾病、脑卒中、肿瘤之后的第四大危害人类健康的疾病,在年龄大于65岁的人群中发病率逐渐增高，每增长5岁发生率将增长1倍，且随着年龄的增长发病率增高[3]。但其发病机制尚未明确，目前主要有胆碱能损伤学说、Tau蛋白异常磷酸化假说、淀粉样蛋白级联假说、Apo E4基因、胆固醇代谢异常、氧化应激、免疫炎性机制、微循环障碍、神经递质异常、钙平衡失调、铝中毒等多种假说[4]。其中胆碱能损伤学说是最重要的环节，也是学者研究的热点，该学说认为AD患者脑部Ach明显减少,合成Ach的胆碱乙酞转移酶(Ch AT)活性降低。

2 AD的中医学发病机制

2.1 心阳亏虚，神无所舍 中医学认为，心是君主之官，藏神，主神明，在十二脏腑中最重要，主宰人体精神意志活动，而精神意志活动又赖心所主的血气为基础，心阳充足，则能起到“化赤”的作用，令水谷精微化为血液营养周身。AD的病位在脑，但与心的关系密切，脑为元神之府，《医学衷中参西录》言:“人之神明有体用,神明之体藏于脑,神明之用出于心”。指出脑是神明的体，其用在于心，心脑神明相通，主司人体的生命意志思维活动，元神存则生命立，元神败则生命息，老年人机体处于衰退期，心阳虚弱，推动气血的功能减退，加上饮食失调、情志内伤等因素耗伤心血，导致心血亏虚，则神明失养，发为痴呆[5]。《灵枢·本神》曰：“心藏脉，脉舍神”，即人的思维意识活动主要由心主神志的生理功能主导，神志活动的物质基础是血液，心主神志的前提是心主血脉，若心主血脉的功能失司，则易导致神志性疾病[6]。

2.2 肝阳不足，魂无所舍 肝阳充足，则肝能疏泄，畅达全身气机，使脏腑经络运行畅通，升降出入运行协调平衡，从而维持全身脏腑经络等机能活动的有序进行。《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居。”肝脏对情志活动有调节作用，其体阴而用阳，若肝阳充足，肝阴血得阳温煦，则气机顺畅，若肝阳不足，主疏泄机能减退，则易肝气郁结或亢逆，可致情志异常[7]。肝有藏血的功能，《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”肝血是魂的物质基础，肝血充足，则能舍魂，使魂不妄行游离，其与神志活动的关系密切[8]。《千金要方》中指出，“痴呆”的主要临床特征是“健忘嗔怒,性情变异” ，AD属于精神与情志方面的疾病[9]。

2.3 脾阳亏虚，意无所舍 脾主运化，为后天之本，具有吸收、转输水谷精微至全身的功能，脾胃健运，则生化无穷，元气充足。脾主升清，若脾阳虚弱，则运化失司，聚湿生痰，痰浊内生，经脉不利，瘀血阻滞，气机紊乱，则清阳不升，表现为神志方面的症状[10]。痰浊是AD发病过程中的重要病理因素，痰浊停滞可致多种疾病，痰浊蒙蔽清窍，阻遏清阳，则脑髓失养，神明不用，发为痴呆[5]。脾藏营，意舍于营，《灵枢·本藏》：“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五藏不受邪矣。”人的志意调和，则精神集中没有杂念， 所以调脾胃在预防神志疾病中起到重要的作用[11]。

2.4 肺阳不足，魄无所舍 《灵枢·天年》云:“八十岁,肺气衰,魄离,故言善误。”肺主气的生成，主要体现在宗气的生成，随着年龄逐渐增长，老年人肺气易虚，肺气虚可致阳虚，从而形成气阳两虚。气虚不能御神，则神志昏蒙[12]。肺司呼吸，有赖于肺之宣降，吸气的深度除有赖于肺的肃降外，还有赖于肾气的摄纳，若肺肾气虚，浊气上犯可致痴呆[13]。魏录翠等[14]认为肺失宣降，则水液输泄障碍，水湿内生上蒙清窍，发为痴呆；肺朝百脉，肺气辅助心阳行血于周身，若肺气虚，则瘀血阻滞，发为痴呆。

2.5 肾阳亏虚，脑髓失养 有研究发现，AD发病机制中常见的因素是肾虚，肾阳虚，寒气内生，推动温煦的机能下降，产生痰浊、瘀血等病理产物，上扰清窍，发为AD[15]。肾是作强之官，主智，若肾气亏虚，则言善忘，肾水亏虚，不能上达，则心火上亢，心火不能下温，则肾易耗阴损阳，心需借肾以相通,火必得水而既济，故要神气清明，肾不可虚，心肾需交通[16]。肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，肾阳充足，身体各个器官、部位得以温煦，则机能旺盛，精力充沛。“凡阴阳之要,阳密乃固”，阳气在人体中具有重要作用。“阴无阳无以化生”，肾阳的温煦作用使肾精得以化生，肾藏精，具有主骨生髓的作用,脑为髓海,髓海充足,则神志智意清楚;肾精亏虚,髓海失充,脏腑功能日渐衰退,气血津液运行输布失常,脑失充养,不能奉养心神,灵机呆钝,渐至清窍失灵而成AD[17]。

3 中药治疗

治疗AD应以温阳、通阳为法，有研究表明发生衰老的重要环节可能是下丘脑单胺类神经递质的变化，用温阳益气法对老龄大鼠下丘脑单胺类神经递质老化过程进行干扰,发现温阳法起主要作用[18]。由此证明温阳为主的方药对治疗AD具有广阔前景。

3.1 单味中药 (1)人参：人参入脾、胃经，可益胃气，助脾阳。人参含有人参皂苷，可以抑制Aβ诱导的神经毒性和乙酰胆碱酯酶活性,可降低Aβ诱导产生的活性氧和神经炎症反应；人参皂苷含有溶血磷脂酸成分，具有神经保护作用，能缓解AD的脑神经病变，有助于改善AD的症状[19-20]。(2)黄芪：《本草纲目》说：“黄芪甘温纯阳”，具有益元气、壮脾阳的作用。其提取物黄芪多糖生物活性具有调节免疫、抗氧化、抗炎、抗糖尿病、神经保护等多种重要成分，可以减少斑块附近的小胶质细胞的活化，改善神经炎症[21]。(3)刺五加：刺五加有健脾、补肾的作用，用于脾肾阳虚，其提取物能够显著改善痴呆鼠的脑组织生化学改变及学习记忆障碍，其机制是通过增加痴呆鼠脑组织中超氧化物歧化酶的活性，抑制脑组织乙酰胆碱酯酶活性而发挥作用，有改善AD的作用[22]。(4)红景天：红景天具有益脾气的作用，其提取物红景天素具有益智、改善记忆功能和延缓衰老的作用，可以抗氧化、清除自由基、促进细胞代谢，改善痴呆鼠的记忆力，但是其分子学水平的作用机制有待进一步研究[23]。(5)巴戟天：巴戟天具有温补肾阳、强筋健骨的功效，用于治疗肾阳亏虚证。巴戟天的提取物巴戟甲素能够激活痴呆鼠的脑能量代谢，改善痴呆情况，增加抗氧化，改善胆碱能系统损伤，改善痴呆症状，提高记忆力[24]。(6)山茱萸:山茱萸具有益肾精、助肾阳功效，为平补阴阳之要药。其提取物山茱萸多糖可以改善痴呆鼠的学习记忆能力，其机制可能与降低海马糖原合成酶激酶-3β蛋白表达量有关[25]。(7)楮实子:《日华子本草》中记载其可助阳气，楮实子可促进血脑循环，延缓脑细胞衰老，能够抑制痴呆鼠的神经细胞凋亡，这与阻断内质网应激细胞凋亡信号通路相关，能够改善细胞内质网应激[26]。(8)淫羊藿：《本草纲目》记载：淫羊藿“生精补髓，养血益阳，强筋健骨，治一切虚损。”淫羊藿苷能显著改善AD模型大鼠的学习记忆障碍,其作用机制可能是抑制炎症对神经细胞的损伤、 抑制胶质细胞的增生活化[27]。(9)肉苁蓉：肉苁蓉具有补肾助阳、补血益精、通便等功效，有抗氧化、改善记忆等作用[28]。(10)蛇床子：《药性考》记载：蛇床子有“散寒，补肾，强阳，益阴作用。”有学者报道[29]，蛇床子提取物蛇床子素可改善AD模型小鼠的空间学习记忆、探索能力障碍,其作用机制可能与降低脑组织一氧化氮水平有关。(11)鹿茸：具有补肾壮阳的功效。鹿茸的提取物鹿茸醇具有清除自由基、抗氧化的作用[30]。此外，紫河车、菟丝子、益智仁都有温阳的功效，可提高脑组织中的核糖核酸含量，优化机体细胞代谢，改善老年痴呆的学习记忆障碍[31]。

3.2 中药复方 唐农等[32]认为痴呆初期病位在肺，治疗以宣通肺气、升清降浊、温补肺阳为主，该课题组应用益肺宣肺降浊方(杏仁10 g，桔梗10 g，麦冬15 g，人参15 g，田七15 g，黄芪15 g，石菖蒲15 g，苏子15 g，酒大黄6 g)治疗痴呆大鼠，结果发现该方可显著提高痴呆大鼠的学习记忆力、降低脑组织胆碱酯酶的活性、提高大鼠海马磷酸化环磷腺苷反应元件结合蛋白的表达、抑制海马神经细胞的凋亡，明显改善痴呆症状。有报道[33]地黄饮子具有补肾阳、滋肾阴、开窍化痰的功效，应用地黄饮子治疗痴呆大鼠可改善其学习记忆及认知能力，其机制可能是通过抑制神经细胞凋亡、降低β-淀粉样前体蛋白mRNA表达、提高胆碱乙酰转移酶活性、抑制细胞微管相关蛋白表达、保护细胞钙离子通道等而发挥作用。庞声航等[34]报道，应用益气聪明汤温补脾肾、充养髓海、调和阴阳治疗AD，总有效率为86.67%，该方具有延缓衰老、减轻自由基损伤、改善脑供血、抗动脉粥样硬化等功效。陈炜等[35]报道，在常规治疗基础上，加服五脏温阳化瘀汤(附片,干姜,巴戟天,桂枝,半夏,石菖蒲,田七,淫羊藿,生晒参,大黄)的AD患者，治疗后患者经简易精神状态评价量表评分高于常规治疗的对照组,日常生活活动能力评分低于对照组,临床症状明显改善，表明五脏温阳化瘀汤治疗AD有一定效果。有报道[36]应用温脾通络开窍方(黄芪,益智仁,三七，石菖蒲,何首乌,绞股蓝)治疗痴呆大鼠，结果发现该方能够降低痴呆大鼠β-分泌酶的活性,保护神经元细胞。

4 结 语

中医学认为，AD病位在脑，与心、肝、脾、肺、肾密切相关，五脏阳气亏虚，痰瘀阻络，脑髓失养，功能失调，导致AD发病。五脏阳气亏虚，元神失养为本，痰瘀蒙窍为标。因此治疗AD重视“扶阳”，中药复方治疗体现中医辨证论治的优势，临床上治疗阳虚型AD多选用中药复方，但治疗阳虚型AD的中药仍有待进一步开发研究。