原发性胆汁性胆管炎的发病机制及治疗进展

2019-03-19

国际消化病杂志 2019年2期

原发性胆汁性胆管炎(PBC)既往称作原发性胆汁性肝硬化。2015年原名中的“肝硬化”在多位专家倡议下更改为“胆管炎”，故此病正式更名为“原发性胆汁性胆管炎”。PBC是一种免疫介导的慢性肝内胆汁淤积性疾病，主要特征为肝内中、小胆管损伤，逐渐发展为肝纤维化、肝硬化，具体发病机制尚不清楚。在血清学方面，约95%的患者抗线粒体抗体(AMA)阳性，另可见以胆汁淤积为主的酶学指标变化。在组织学方面，从门脉区炎性反应，门脉区纤维化，间隔纤维化，最终进展为特征性的肝硬化结节(Ludwig分类)。乏力和瘙痒是PBC患者的常见症状，晚期可出现肝硬化相关表现，也可因胆汁淤积而发生高脂血症、脂溶性维生素缺乏和骨质疏松等。此外，约55%的PBC患者可合并其他自身免疫性疾病，其中以干燥综合征最为常见，其次是雷诺综合征、桥本甲状腺炎、类风湿关节炎和银屑病等。满足下列3项标准中的2项即可确诊PBC：(1)存在胆汁淤积的生物化学指标，主要是碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)升高；(2)血清AMA/AMA-M2阳性；(3)肝组织学有特征性的胆管损伤。熊去氧胆酸(UDCA)是目前美国食品和药品管理局(FDA)批准用于PBC治疗的唯一一线药物，但仍有约40%的患者对UDCA应答不佳。肝移植对于失代偿期肝硬化患者具有较好的疗效。核受体激素的相关研究为开发潜在治疗新药带来了希望。PBC在临床表现、体征、疾病进展和治疗反应等方面存在个体差异。多项大规模国际队列研究提示应建立基于风险分层的PBC管理体系。本文主要就PBC的发病机制和治疗进展作一综述。

1 发病机制

PBC的病因和发病机制至今尚不完全清楚，目前普遍认为该病是具有遗传易感性的个体，在一定环境因素的作用下诱发机体免疫失衡，导致的自身免疫性肝损伤。

1.1 环境毒素

美国纽约重污染场所(有毒废物处理区)和英格兰东北部低收入地区(污染增加、吸烟、毒素接触)的PBC病例数明显增加，此外低发病率地区的居民迁徙到新地区后，其发病率往往与新地区趋于一致，提示PBC发病呈现地区聚集性，同时表明环境毒素在PBC发病中的作用[1-2]。

1.2 感染和化学因素

病原微生物(大肠杆菌、结核分枝杆菌等)感染或接触化学物品(染发剂、指甲油和吸烟等)可能参与PBC发病[3]，但其致病机制尚未明确。病原体和化学物品可能通过分子模拟导致机体免疫耐受丧失，从而诱发PBC，抗原特异性T细胞与自身抗原、病原体、化学物品发生交叉反应是分子模拟机制的核心。而自身抗原丙酮酸脱氢酶复合体-E2(PDC-E2)在生物间的高度同源性，为分子模拟致病机制提供了条件。

1.3 遗传因素

PBC发病具有家族聚集性。PBC患者一级亲属的发病率较普通人群高近100倍，患者子女的发病率约为1.2%，且女性患者的女儿发病风险最高，同卵双胞胎的共患病率达77%[4]，远高于系统性红斑狼疮(11.1%)、类风湿关节炎(12.3%)等其他自身免疫性疾病。PBC发病与多种基因的多态性相关。目前全球已完成 6项全基因组关联分析(GWAS)[5-10]，1项全基因组荟萃分析(GWMA)[11]和2项免疫芯片研究[9-10]，分别筛选出了北美、欧洲、日本和中国PBC人群的易感位点，并证实了PBC易感位点具有人群特异性[6-7]。这些大规模测序研究均显示HLA-Ⅱ基因与PBC发病具有强相关性，尤其是HLA-DRB1、HLA-DQA1和HLA-DQB1[12]。此外，GWAS研究还发现了白细胞介素-12A(IL-12A)、白细胞介素-12受体β2(IL-12R-β2)、信号转导和转录激活因子4(STAT4)以及细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(CTLA4)等至少40个非HLA易感位点，功能涉及骨髓细胞分化、抗原递呈、T细胞分化和B细胞功能等[10,13]。然而，HLA并不能解释PBC所有的遗传易感性，80%以上的患者并不携带常见的HLA易感位点，而且目前尚无针对已知位点的治疗策略获得相关临床试验的认可[14]。

1.4 免疫学紊乱

1.4.1 自身抗体和B细胞近期研究发现，约95%的PBC患者AMA阳性，且通常在体征出现前的数年即可检测到，但其水平高低与疾病严重程度无关。抗核抗体(ANA)和抗平滑肌抗体(SMA)阳性率约为50%，5%～10%患者AMA阴性或滴度≤1/80。抗gp210和(或)抗sp100为PBC特异性抗核抗体，可能与疾病预后相关，几乎所有AMA阴性患者均存在此类抗体。AMA阴性的PBC患者中，抗kelch样12和抗己糖激酶1的阳性率分别为35%和22%[15]。自身抗体和高滴度免疫球蛋白M(IgM)是PBC的血清学特点，并且PBC患者的肝脏组织亦可见B细胞浸润，这些均说明B细胞在PBC疾病过程中发挥着重要作用，但具体作用机制仍有待进一步研究。

1.4.2 T细胞自身反应性CD4+T细胞和CD8+T细胞被认为是参与PBC发病的主要机制之一，PBC患者受损胆管周围存在大量致病性CD4+T细胞和CD8+T细胞，且PBC模型鼠及dnTGF-βRⅡ转基因小鼠的研究也同样证实了CD4+T细胞和CD8+T细胞是主要的致病细胞，且后者是胆管破坏的效应细胞[16]。此外，辅助性T细胞17/调节性T细胞(Th17/Treg)比例失衡以及滤泡辅助性T细胞也被报道与PBC发病相关[17]。

1.4.3 自然杀伤细胞 PBC患者的肝脏组织和外周血中自然杀伤(NK)细胞比例显著上升，肝胆管周围可见CD56+NK细胞浸润，且外周血中NK细胞的杀伤能力和穿孔素分泌能力亦增强。

1.4.4 单核细胞单核细胞也是PBC患者胆管周围常见的浸润细胞，其促炎功能在PBC中显著增强，同时其抗原递呈功能也可能促进PBC进展。

1.4.5 胆管上皮细胞胆管上皮细胞(BEC)存在多种模式的识别受体，在相应配体刺激下能分泌炎性因子以及趋化因子。此外，BEC表达HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ和多种共刺激因子，促进T细胞免疫应答。

1.5 胆汁酸代谢

胆汁酸是由肝脏合成的甾体类化合物，可分泌至小肠，再通过门静脉返回肝脏，这一过程称为肠肝循环。法尼酯衍生物X受体(FXR)是核激素受体，其在胆汁酸代谢中起着关键作用。胆汁酸是FXR的天然配体，FXR与胆汁酸结合后通过抑制胆固醇7α-羟化酶基因来抑制胆汁酸合成。成纤维细胞生长因子-19(FGF-19)是一种由回肠上皮细胞分泌的调节蛋白，通过c-Jun N末端激酶依赖性途径抑制胆固醇7α-羟化酶的表达，下调胆汁酸的生物合成[3]。此外，钠依赖性胆汁酸转运蛋白介导回肠上皮细胞摄取胆汁酸[3]。胆汁酸代谢中的这些关键调节元件也是胆汁淤积性肝病的治疗新策略的靶点。

2 治疗

2.1 熊去氧胆酸

熊去氧胆酸(UDCA)是美国肝病研究学会(AASLD)[15]和欧洲肝病学会(EASL)[18]推荐用于PBC的唯一药物，推荐剂量为每日13～15 mg/kg，需长期维持治疗。UDCA是天然存在的亲水胆汁酸，主要作用机制是：(1)促进胆汁分泌，抑制胆汁酸吸收；(2)保护肝细胞和胆管细胞；(3)抗炎、抗氧化、抗凋亡和免疫调节作用。多项随机对照临床研究表明，UDCA可改善患者的肝脏生物化学指标，减缓组织学进展，延缓门静脉高压的进展，提高非肝移植生存率。对UDCA应答良好的早期患者，其10年生存率与健康人群相当。3项随机安慰剂对照试验的综合分析表明，患有中度至重度疾病的患者可能从UDCA中获益最多。然而，UDCA并不能缓解PBC相关的瘙痒、乏力及其他自身免疫性疾病症状，且仍有30%～40%的患者对UDCA应答不佳，<40岁患者的不应答率超过50%[15,18]，此类患者进展为肝硬化、肝细胞癌的风险增加，生存率明显降低，10年病死率为90%以上。

目前国际上出现了一系列评估UDCA生物化学应答的标准，其中Barcelona标准[19](ALP降低>40%或降至正常)是较为简便、常用的标准；而更为严格的Paris-1标准[20][ALP≤3×正常值上限(ULN)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)≤2×ULN，胆红素降至正常]被认为是很有效、可行的标准。近年来又出现了预后风险评分(GLOBE评分[21]和UK-PBC评分[22])。与传统的二分类标准相比，此类动态评分系统有助于更好地界定患者未来出现晚期肝病并发症的个体风险。此外，瞬时弹性成像、APRI评分以及本课题组发现的溶酶体相关膜蛋白-2(LAMP-2)在预测预后或疗效方面也具有重要价值[15,23-25]。对UDCA应答欠佳的患者，目前尚无统一的治疗方案，有些药物在临床研究中显示出一定的疗效，可考虑用于此类患者的治疗，但长期疗效仍有待进一步验证。

2.2 糖皮质激素和经典免疫抑制剂

有研究在PBC患者中尝试使用免疫抑制药物，但疗效较差[26]。此外，尚未发现单用其他药物对PBC有效，包括皮质类固醇、硫唑嘌呤、环孢菌素、甲氨蝶呤、青霉胺和秋水仙碱。布地奈德是一种对糖皮质激素和孕烷X(PXR)受体具有强烈、双重激动作用的甾体类激素，具有良好的抗炎作用，约90%在肝脏代谢，对其他系统作用较小。目前正进行的布地奈德临床试验表明，其可改善肝脏生物化学指标及组织学进展，但晚期PBC患者的严重不良反应发生率升高。此外，10%～15%的PBC患者重叠自身免疫性肝炎(AIH)，越来越多的证据支持布地奈德可用于组织学上表现为界面炎的患者。组织学上出现界面炎可能是布地奈德用于二线治疗的标志[27]。因此，仅在特定情况下(即AIH特征与PBC重叠时)，可考虑布地奈德与UDCA联合应用，推荐剂量为每日6～9 mg。由于布地奈德可能增加门静脉血栓形成的风险，且肝硬化患者肝脏首过效应受损，因此对有门静脉高压表现或肝硬化的患者不推荐使用。

2.3 奥贝胆酸

奥贝胆酸(OCA)是初级胆汁酸鹅去氧胆酸的类似物，能以百倍的活性选择性激活FXR，调节胆汁的合成和转运，保护肝细胞，发挥抗炎、抗纤维化等作用。许多临床试验证实，OCA联合UDCA能显著降低血清ALP和GGT[28-30]，推测其可改善临床结局[31]。而剂量依赖性的瘙痒是OCA的常见不良反应。2016年OCA获得美国FDA批准作为PBC应答不佳患者的联合用药，并开始启动OCA在晚期PBC患者中的长期临床疗效观察。2017年EASL指南推荐OCA起始剂量为5 mg，根据6个月后的耐受性可逐渐加量至10 mg。目前OCA并未在中国上市。

2.4 贝特类药物

贝特类药物属于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)激动剂，临床上常用于治疗高脂血症。研究发现贝特类药物可显著改善血清ALP、GGT、IgM和胆固醇水平[32]。近年来多项研究报道了贝特类药物联合UDCA治疗应答欠佳PBC患者的疗效[33-35]。贝特类药物治疗PBC的机制可能是通过激活PPAR受体，促进胆汁分泌，缓解炎性反应，且患者耐受较好[34,36]。2018年UDCA联合苯扎贝特治疗UDCA应答不佳的PBC患者的Ⅲ期临床试验发现，联合苯扎贝特可显著改善ALP、总胆红素(TBil)、ALT水平及肝脏硬度，且对瘙痒有一定治疗作用[37]。近期有研究表明，UDCA联合苯扎贝特治疗有助于改善患者的GLOBE评分、UK-PBC评分以及远期预后，这些作用对早期患者可能更为有效[38]。一项回顾性研究也发现，UDCA联合非诺贝特可显著提高患者的UDCA应答率以及GLOBE评分预测的5年、10年和15年非肝移植生存率，且未发生非诺贝特的严重不良反应[39]。

2.5 生物治疗

与免疫抑制剂相比，生物疗法的特异性更强，虽然其已被广泛用于多种自身免疫性疾病，但对PBC患者的作用相对较少，至今尚无明确阳性结果[40]。

2.5.1 抗CD20 利妥昔单抗是一种人鼠嵌合性单抗，与B细胞上的CD20特异性结合，启动介导B 细胞溶解，从而选择性清除B细胞。已开展的小样本研究显示，利妥昔单抗能改善应答不佳患者的血清ALP、IgM及AMA水平，对瘙痒可能也有一定改善作用，但长期应用可能加重肝纤维化。目前利妥昔单抗治疗乏力的研究正在进行中(NCT02376335)。

2.5.2 抗IL-12和抗IL-23 GWAS研究发现IL-12通路与PBC发病密切相关。Ustekinumab是一种同时抗IL-12和IL-23的人源化单抗。一项Ⅱ期多中心临床研究共纳入20例UDCA应答不佳患者，给予Ustekinumab治疗，治疗第12周和第28周均无患者达到ALP降低≥40%的主要终点(NCT01389973)。

2.5.3 其他 Abatacept(抑制T细胞活化的CTLA-4药物)治疗UDCA应答不佳患者的多中心临床试验(NCT02078882)已于2018年10月完成，但尚未公布研究结果。CD40阻断剂FFP104(NCT02193360)和抗CXCL10单抗(NI-0801，NCT01430429)两项试验均因疗效欠佳而被终止。此外，靶向肠道微生态的相关试验正在进行中，如粪菌移植(NCT02424175)、万古霉素(NCT01802073、NCT01085760)以及利福昔明(NCT01695174)。

2.6 干细胞移植

随着再生医学的发展，发现干细胞具有自我更新和分化潜能，以及潜在的免疫调节作用，已被尝试用于多种自身免疫性疾病的治疗，但其治疗PBC的研究尚处于起步和尝试阶段。中国学者分别开展了脐带和骨髓间充质干细胞移植治疗难治性PBC的临床探索[41-42]，发现干细胞移植有助于改善GGT和(或)ALP等肝脏生物化学指标，但观察病例数较少(7例和10例)，随访周期也较短(1年)。因此，干细胞移植治疗PBC的安全性和长期有效性尚需进一步研究验证。本课题组启动的间充质干细胞治疗难治性PBC的随机对照研究(NCT03668145)正在进行中。

2.7 肝移植

肝移植是终末期PBC的治疗方法。PBC曾是肝移植较常见的适应证，目前需肝移植的PBC患者数量明显减少，这表明早期诊断和及时治疗改变了PBC的自然病史。PBC患者肝移植后的总体预后较好，术后1年和5年生存率分别为92%～93%和82%～90%，<10%的患者需再次行肝移植。此外，肝移植对PBC患者的乏力、瘙痒以及骨质疏松亦有一定改善。但肝移植并不能改变AMA状态，移植5年后有25%的患者PBC复发。这一现象似乎再现了疾病的新起点，即AMA状态和疾病临床表现之间存在较长的潜伏期。目前认为肝移植PBC患者接受UDCA是安全的，尚未发现严重禁忌证。