运用吴雄志教授通魄汤治疗习惯性便秘体会

朱长庚

便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出艰涩；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症[1]。西医便秘器质性因素多有直肠肛门病变、结肠病变、腹腔盆腔病变、全身性因素等；功能性便秘分慢传输型、出口梗阻型、混合型。中医便秘与人体阳气、津液、气血关系密切；一般多责之大肠与脾胃，但与肺的宣降，肝的疏泄，肾的密藏均有关联。便秘与五脏相关，非独大肠尔；《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”[2]；魄门的开启依赖于大肠的传导，而大肠的传导功能又与五脏相关[3]。人体之气的运行与水液代谢均不离上焦肺之宣降，中焦脾升胃降，下焦肝泻肾藏，五脏共同作用，才能调节水液气机的正常运行[4]。

习惯性便秘中青年女性多见，患者往往又不够重视，病程较长，病性顽固。此类患者平素多忧多思，郁怒不舒，久坐过劳，作息失常,正如朱丹溪《格致余论》所言：“谋虑神劳，动作形苦，嗜欲无节，思想不遂，饮食失宜，药饵违法，皆能致伤”；《诸病源候论》：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏入肠胃，津液竭燥，故令糟粕痞结，壅塞不通”[5]。西医检查除外器质性病变，并惯用或(和)依赖开塞露、番泻叶等泻药。病性多集虚、滞、郁、寒等为一体，应用单一通腑泻热、滋阴润燥、温阳通下等治法难以奏效，治疗起来颇为棘手。

通魄汤是吴雄志教授治疗习惯性便秘的常用方。该方由生白术、生白芍、 肉苁蓉、枳壳、当归、大血藤、升麻、牛膝、瓜蒌子、黄芪、厚朴、威灵仙、苦杏仁、玄参、制大黄等组成。笔者有幸私学吴雄志教授，入无门医派，临证时效仿吴教授，常用此方治疗习惯性便秘，效果满意。兹对该方进行如下分析。

1 气血同补 健脾养胃

脾胃居中央，运化水谷精微，以灌四旁，内滋五脏六腑，外养四肢百骸，是气血生化之源，为后天之本。脾升胃降，为气机升降的枢纽。肠道的蠕动，粪质的排出，依赖气血的鼓动推行，否则肠道停滞，粪质壅留。该方用大量生白术，张元素认为该药“能除湿益气，和中补阳，消痰逐水 生津止渴……”；徐灵胎在《伤寒论类方》言其“生肠胃之津液”。《本草正义》赞其：“最富脂膏，故虽苦温能燥，而亦滋津液”[6]；白术、苍术一类二种，古时不分，《神农本草经》独言术[7]；且《神农本草经》《本草纲目》等本草著作均未明言其通便作用；诸多医家亦仅言白术燥湿健脾，对其通便作用避而不谈。但《伤寒论》：“伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能转侧。桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”最早记载用白术治疗便秘。又《长沙药解》：“味甘、微苦，入足阳明胃、足太阴脾经。补中燥湿，止渴生津，最益脾精，大养胃气，降浊阴而进饮食，善止呕吐，升清阳而消水谷，能医泄利”；20世纪70年代著名老中医魏龙骧在《新医药学杂志》“医话四则”中明确提出：白术通便秘，开创了白术新应用的先河[8]。已故国医大师张志远亦提出“白术具有洁净府功能”[9]。名中医王幸福亦认为“白术生津润肠通便”，并认为“张仲景是第一个提出用白术生津通便的”[10]。又大量生白芍养血敛阴，《神农本草经》[11]言该药苦平，可益气；王好古言其“味酸苦，气薄味厚，阴也，降也”[12]；大量全当归和血活血，润燥滑肠；又黄芪甘温，归肺、脾经，可“补中生血，补肺气”[13]，治虚损健脾胃，白术、当归、黄芪均味甘性温，可入脾补脾，益气升清，甘能补能缓能和，生用润可滋养脾胃清和之气，甘温之药是气的主要来源；又甘酸合用可生津润燥，如成无己所言：“酸甘合用以补阴血，降逆气，润肺燥”。三药和用，白芍与白术同用补脾；白芍与当归同用补血[14]，共达气血同补，增水以行舟，健脾养胃之效。

2 升降并施 宣肺疏肝

肺在上焦，水之上源，主一身气的宣发肃降，又肺与大肠相表里，肺之宣发肃降功能失常，致大肠传导失司，易大便秘结；肝主疏泄，不及则肝郁不舒，过则木克土，气血津液运化失常，大肠传导失司。升降用药是根据中药升降浮沉的作用趋向，用于向上或向下病势趋向的病证。《素问·六微旨大论》曰：“高下相召，升降相因”，临床上，结合病证和脏腑功能，升浮药与沉降药常配伍使用。枳壳味苦、辛酸温，归脾、胃经，理气宽中，行滞消胀。厚朴味苦辛温，归脾、胃、肺、大肠经，效能燥湿消痰，下气除满[13]；辛能散能行，可提脾之升清之力；又配伍升麻，味辛、微甘，微寒，归脾、胃、肺经，有升举阳气之功，张元素认为升麻可补脾胃，是手足阳明引经药，能升发阳气到至阴之下；李时珍也认为升麻是脾胃引经药中最重要的一味药。牛膝味苦、酸，性平，归肝、肾经，引血下行；朱震亨认为该药可引诸药下行。《本草备要》言：“威灵仙能行气，祛风；辛泄气，咸泄水，气温属木。其性善走，能宣疏五脏，通行十二经络”；《濒湖脉学》谓：“微辛不苦，性善通行，故得此名”。瓜蒌仁、杏仁均归肺、大肠经，润肺化痰，滑肠通便；升麻、瓜蒌仁、杏仁可宣提引药上行，提壶揭盖，下病上治，腑病治脏；枳壳、厚朴、川牛膝、威灵仙疏肝之郁结，导气下行，共同推动粪质的排出。

3 寒温并用 温肾通腑

《医学正传·卷之六·秘结》言：“夫肾主五液，故肾实则津液足而大便滋润，肾虚则津液竭而大便结燥。”肾为一身之主，对脏腑各组织、对肠道起着温煦、滋养、推动作用，肾司二便，肾气亏虚，则五液不化，致肠道失调，而大便壅结；《金匮真言论》曰：“大便难，秘结，肾病也”。故补肾对治疗习惯性便秘亦有着重要意义。通魄汤同时应用肉苁蓉温补药和大血藤、制大黄、玄参苦寒药，肉苁蓉味甘、咸，性温，归肾、大肠经，补肾阳，益精血，润肠通便；本品补阳而不燥，药力和缓，量少则不效，故肉苁蓉用量大；大血藤味苦性平，入胃、大肠经，长于清热解毒，散瘀止痛，此药量大，钟于其活血散瘀之用，该药亦含有鞣质及大黄素。大黄制后味苦性寒，虽无生大黄峻下实热之力，无走而不守之势；但苦寒沉降，泻血分实热，荡涤肠胃，切合习惯性便秘之郁、滞病机。玄参味苦咸，性寒，可滋阴降火以通便。上药合用，寒温并举，温肾润肠，共奏通腑之功。

4 量大力专 药精效宏

中医不传之秘在于药量，中医有效之秘也在于药量。用量的大小要因人、因时、因地、因病为宜，药物过量，过于病所；过轻，则药力不逮。“当辨证、选方、用药确定后，合理用量是疗效的关键所在……对量的运控能力，是衡量一个医生临床水平的重要尺度，能把握症、证、病之进退，准确而精准的用量，是一个医生成熟的标志。”[15]习惯性便秘，则因病程长，病性顽固，通魄汤诸药中生白术、生白芍、黄芪、当归、肉苁蓉、枳壳、川牛膝、大血藤用量多在30～40 g，量大力专，即补气生血又激荡肠道，推陈致新，以期效宏；而升麻、威灵仙、制大黄则在6～9 g，“提壶揭盖”用量轻灵，寓“四两拨千斤”之意。合理用量在病情，大小巧用才相宜。

5 讨论

该方集诸药个性之特长，达方之合群之妙用。笔者私学吴雄志教授，临床临证多用于习惯性便秘的患者，病程长者6～10年，短者1～3年不等，大便干结多3～7日一次，运用该方后多2周左右见效，患者甚是满意。西医对于习惯性便秘的治疗原则是改变生活饮食习惯、调整心理状态、积极寻找病因、严格手术适应症；治疗措施有生活和行为指导、药物治疗、生物反馈治疗、外科治疗。单一手段效果无保障，综合治疗效果又难尽人意，且易导致电解质紊乱、药物依赖性、结肠黑便病等。但通魄汤亦不是万能方，临证须因人、因病、因时、因体质加减应用，体质偏寒者加附片、巴戟天、菟丝子温补益精；气机偏郁者加柴胡、紫苏子、桔梗、莱菔子理气散郁，宣上升提；老年偏气虚停滞者，加党参、人参补气培元；津液偏枯者加火麻仁、玉竹等。日本当代著名伤寒临床大家矢数道明在《汉方临床经验精粹》一书中特意对“虚证体质者的习惯性便秘之汉方疗法”进行了问答：“若体质更加虚弱、血色不良，易疲劳，有时伴有腹痛者，可用小建中汤，能增强胃肠之力、缓和腹部紧张、从而促进排便……若冷症更强、全身有衰弱倾向者，则加入具有温热性能之效的附子后，可使肠道及手足变温、促进排便”[16]，有很强的临床辨证指导意义。《黄煌经方医案》中“顽固性便秘案”亦使用小建中汤，旨在强壮患者整体体质以及虚弱的胃肠系统，即“见秘不攻便，强人健肠胃”之意[17]。如此，游于法内，不泥于方，唯求病愈尔。